Presentation Information
[WS5-3]Recurrent necrotizing fasciitis at the same site associated with retained suture material and immunocompromised status
*Onodera Kazuhiko1 (1. Department of Anal Surgery, Sapporo Hokuyu Hospital)
【背景】 壊死性筋膜炎は迅速な診断と外科的介入を要する致死的感染症であるが、同一部位における再発例は稀である。
【症例】 60歳代男性。糖尿病性腎症により22年前より血液透析中であり、7年前に糖尿病性壊疽により両下腿切断の既往を有する。4年前には肛門前方から右陰嚢に及ぶ壊死性筋膜炎に対して外科的治療を他院（泌尿器科→形成外科）で受けている。
当院へは陰部痛を主訴に初診し、会陰部の既存手術瘢痕（十字の縫合跡）直下に腫脹を認めたため、パンチ切開を施行したところ黄色膿の排出を認めた。翌日局所疼痛は軽減したものの39～40℃の発熱を呈し、再診した。皮膚に壊死や水疱形成は認めなかったが、切開部より漿液性で淡赤色の排液（いわゆる“dishwater-like fluid”）を認めたため壊死性筋膜炎と考え緊急手術の方針とした。
血液検査ではWBC 11,590/μL、CRP 20.5mg/dL、 Hb 9.2g/dL、 Na 139mmoL、 Cr 4.25mg/dL、 Glu 217 mg/dLでLRINECスコアは9点でだった。SOFAスコアは4点（うち3点は腎機能）で、CT検査では皮下ガス像を確認した。
全身麻酔下に広範囲切開を施行したところ、前回手術部位では筋膜欠損のため膿瘍形成にとどまっていたが、周囲の筋膜および皮下組織には壊死が認められ右鼠径部近傍まで進展していた。これらに対して皮膚を切除することなく十分なデブリードマンを施行した。
培養検査ではPrevotella bivia（嫌気性菌）とα溶血性連鎖球菌の混合感染であった。抗菌薬としてメロペネムを投与し、人工肛門造設は行わず、創部は開放管理とした。術後経過は良好であり40日後に創部縮小を認め退院となった。
【考察】 本症例では肛門管後壁（6時方向）に慢性裂肛を認めたが、痔瘻は認めなかった。また壊死組織内に陳旧性縫合糸の残存（おそらく形成外科的創閉鎖術時）を認めたことから、縫合糸膿瘍が感染の起点となった可能性が示唆された。さらに炎症軽快後に明らかとなった元来の汎血球減少症の存在から、免疫機能低下も発症の一因と考えられた。
【結語】 縫合糸遺残と免疫低下が関与したと思われる、同所性に再発した壊死性筋膜炎を経験した。既往手術部位における本症の再発では特異な病巣進展様式が見られた。
【症例】 60歳代男性。糖尿病性腎症により22年前より血液透析中であり、7年前に糖尿病性壊疽により両下腿切断の既往を有する。4年前には肛門前方から右陰嚢に及ぶ壊死性筋膜炎に対して外科的治療を他院（泌尿器科→形成外科）で受けている。
当院へは陰部痛を主訴に初診し、会陰部の既存手術瘢痕（十字の縫合跡）直下に腫脹を認めたため、パンチ切開を施行したところ黄色膿の排出を認めた。翌日局所疼痛は軽減したものの39～40℃の発熱を呈し、再診した。皮膚に壊死や水疱形成は認めなかったが、切開部より漿液性で淡赤色の排液（いわゆる“dishwater-like fluid”）を認めたため壊死性筋膜炎と考え緊急手術の方針とした。
血液検査ではWBC 11,590/μL、CRP 20.5mg/dL、 Hb 9.2g/dL、 Na 139mmoL、 Cr 4.25mg/dL、 Glu 217 mg/dLでLRINECスコアは9点でだった。SOFAスコアは4点（うち3点は腎機能）で、CT検査では皮下ガス像を確認した。
全身麻酔下に広範囲切開を施行したところ、前回手術部位では筋膜欠損のため膿瘍形成にとどまっていたが、周囲の筋膜および皮下組織には壊死が認められ右鼠径部近傍まで進展していた。これらに対して皮膚を切除することなく十分なデブリードマンを施行した。
培養検査ではPrevotella bivia（嫌気性菌）とα溶血性連鎖球菌の混合感染であった。抗菌薬としてメロペネムを投与し、人工肛門造設は行わず、創部は開放管理とした。術後経過は良好であり40日後に創部縮小を認め退院となった。
【考察】 本症例では肛門管後壁（6時方向）に慢性裂肛を認めたが、痔瘻は認めなかった。また壊死組織内に陳旧性縫合糸の残存（おそらく形成外科的創閉鎖術時）を認めたことから、縫合糸膿瘍が感染の起点となった可能性が示唆された。さらに炎症軽快後に明らかとなった元来の汎血球減少症の存在から、免疫機能低下も発症の一因と考えられた。
【結語】 縫合糸遺残と免疫低下が関与したと思われる、同所性に再発した壊死性筋膜炎を経験した。既往手術部位における本症の再発では特異な病巣進展様式が見られた。