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[P2-3]Surgical key points of laparoscopic right hemicolectomy using the non-touch isolation method
*Naotsugu Haraguchi1 (1. Department of Gastroenterological Surgery, Kindai University Nara Hospital.)
右側結腸は左側結腸と比べ、低分化腫瘍が多く、また、リンパ節転移陽性症例が多い。故に右側結腸癌そのものが全生存率に対するリスク因子となることが知られている。non-touch isolation techniqueとは、癌病巣の剝離・授動操作に先立って、腫瘍領域の支配血管の結紮・切離を行う手術手技であり、血管内や腹腔内への癌細胞の散布を防止することが期待されている。故に、non-touch isolation techniqueを用いた手術手技は、独立予後因子となり得る右側結腸癌、特に進行癌において、予後の改善に寄与出来るのではないかと期待できる。加えて、近年では体腔内吻合技術の普及により、腫瘍近傍の授動に先んじての辺縁血管の処理・体腔内での腸管切離は技術的ハードルが低くなっている（吻合を体腔外とするのか体腔内とするのかは、腫瘍細胞の散布のリスクを考慮する必要がある）。ここでは、non-touch isolation法による腹腔鏡下結腸右半切除術で重要となるポイントを紹介する。手術のポイントは、上腸間膜静脈（SMV）の腹側へのアプローチと、medialからlateral、つまり、SMVから後腹膜へ向けたアプローチである。回盲部から口側の小腸間膜を骨盤内に広げ上腸間膜血管索を頭尾側に一直線に進展させることが重要であり、また、膜切開の開始点は、無血管野と回結腸血管索をメルクマールにし、回結腸静脈 (ICV)の分岐部より尾側から行う。回腸枝腹側から行った場合は、静脈右縁に回り込み、小腸間膜を解放することで、小腸間膜根から頭側に向かって十二指腸腹側に入ることが容易となる。ICVの分岐部に近い領域で入る場合には、後腹膜側に入る難易度は上がるが、SMV周囲を覆う薄膜を腹側で切開し郭清領域につけて外側に牽引し、SMV右側で頭側に向かって、この薄膜を頭側に切離し、さらに結腸間膜後膜と十二指腸前面の筋膜を切離すると、膵被膜を温存する形で膵十二指腸前面に入ることができる。この際、膜を一枚ずつ切っていくという操作が肝要である。血管軸に対して頭尾側に対して水平な術者右手鉗子操作が有利となる為、術者は脚間に立ち、右手ポートは下腹部正中に置いている。予後データは未だないが、手術の手技について提示を行いたい。