Presentation Information
[CBL5-2]Surgical strategies and technical tips for laparoscopic total pelvic exenteration using a combined TaTME/TpTME approach for locally advanced rectal cancer occupying the pelvis
*Shunjin Ryu1 (1. Department of Gastroenterological Surgery, Kawaguchi Municipal Medical Center, Kawaguchi, Japan.)
骨盤内を占拠する局所進行直腸癌に対する腹腔鏡下骨盤内臓全摘(TPE)では、腫瘍径や骨盤前方・側壁への浸潤により、腹腔側のみでは安全な手術進行が困難となることがある。左右に剥離スペースを有する症例では、定型的な側方郭清に準じた側方剥離が安定したアプローチであるが、巨大腫瘍が骨盤側壁へ浸潤する症例では、この手順をそのまま適用することは困難である。当院でのTaTME/TpTMEアプローチ併用腹腔鏡下TPEの工夫を、症例提示を通じて概説する。基本方針は、従来の側方剥離主体の手順に固執せず、腫瘍の可動性を高めながら段階的に操作空間を確保することである。まず腹腔側から直腸背側の剥離を進め、経肛門側と交通させる。左右の剥離では蛍光尿管カテーテルを活用するが、十分なスペースが得られない場合は無理に先行せず、前方剥離へ移行する。前方操作では、腹腔側と経肛門側の2チームで協調し、膀胱前腔から前立腺左右の剥離を進め、前立腺側方で剥離層を交通させる。DVC・尿道は経肛門側から挿入した自動縫合器で切離し、腫瘍の可動性を高める。重量のある腫瘍では単純牽引のみでは術野確保が困難なため、ガーゼと鉗子で腫瘍を頭側へ転がすように展開し、以後の左右剥離に必要なスペースを獲得する。左右の剥離では、両チームが協調して閉鎖領域および膀胱下腹筋膜周囲を剥離する。臍動脈索および上膀胱動脈は腹腔側から処理する一方、下膀胱血管周囲では、側方郭清を要しない症例に限り、経肛門側からの自動縫合器による膀胱下腹筋膜一括切離を選択する。厚みのある組織では自動縫合器での切離が困難な場合があるため、開閉を繰り返して組織をなじませ、腹腔側からの鉗子補助下に適切なテンションをかけながら切離する。この操作はDVC周囲でも重要である。また、腫瘍左側の剥離を容易にするには、口側腸管の先行切離や、標本摘出創を兼ねる下腹部正中ポート追加も有用である。
巨大骨盤腫瘍に対する困難TPEでは、腫瘍の可動性向上、蛍光尿管ナビゲーション、2チームアプローチ、ポート配置とデバイス活用を組み合わせた新たな定型手順の構築が重要である。
巨大骨盤腫瘍に対する困難TPEでは、腫瘍の可動性向上、蛍光尿管ナビゲーション、2チームアプローチ、ポート配置とデバイス活用を組み合わせた新たな定型手順の構築が重要である。