Presentation Information
[CBL3-3]Surgical technique of a coccygeal muscle-guided transperineal bottom-up approach for high-complexity lateral pelvic lymph node dissection requiring division of the internal iliac vessel trunk
*Atsushi Ogura1 (1. Department of Surgery, Nagoya University Hospital)
【背景・目的】高難度側方リンパ節郭清では内腸骨動静脈（IIA/V）本幹の合併切除を要することも少なくないが、限られた術野で出血なく外側・背側マージンを確保するのは技術的に困難で危険を伴う。TaTMEの応用である下方からの反転視野（bottom-up）は魅力的だが解剖の認識が難しく、骨盤内での「位置情報」、とりわけIIA/Vや腰仙骨神経幹との位置関係が不明瞭なまま剥離を進める不安が大きい。我々は尾骨筋を解剖学的指標として側方腔へ再現性をもって経会陰にアプローチすることにより安全な側方郭清を心がけており、具体的な症例をもとにその戦略と手技を紹介する。
【解剖学的概念】尾骨筋は尾骨から坐骨棘へ横走し、IIA/Vと腰仙骨神経幹の前方かつ挙筋の背側を横断する。経会陰視野では尾骨筋がIIA/V本幹と腰仙骨神経幹の前縁を指し示すため、ブラインドな剥離を回避できる。
【手技】術前にT2 MRI（矢状断を時計回りに90度回転）と3D CTで尾骨・尾骨筋・内腸骨血管の走行を把握する。人員に余裕があれば腹腔3名・会陰2名の2チーム同時手術とし、気腹圧10–12 mmHgで安定した術野を確保する。まず尾骨を露出して尾骨筋内側縁の指標とし、挙筋筋膜背側の尾骨筋を同定・授動して挙筋下縁＝遠位IIA/V本幹と腰仙骨神経幹のレベルを把握する。尾骨筋表面を外側へ追い内閉鎖筋膜との角を確認し、挙筋筋膜を可能な限り尾骨筋寄りの背側で切離すると遠位血管がunroofされ、内閉鎖筋膜に沿って側方へ展開できる。血管処理前に閉鎖腔・直腸後腔で腹腔チームとランデブーし、神経血管解剖を相互確認して出血に備える。IIA/V背外側に位置する腰仙骨神経幹を温存しつつ遠位本幹を確保し、上・下殿動静脈などの骨盤壁側枝は本幹切離レベルに合わせ腰仙骨・仙骨神経幹間で処理する。会陰側で遠位を先行処理し、近位の切離は腹腔操作の最終段階まで温存して静脈うっ滞と出血を抑制する。
【結語】尾骨筋ガイド下bottom-upアプローチは、遠位内腸骨血管と腰仙骨神経幹への再現性ある経路を提供し、高難度側方郭清の複雑な解剖に対する実行可能な戦略であり、反転術野の方向性を担保して安全な側方郭清の一助となりうる。
【解剖学的概念】尾骨筋は尾骨から坐骨棘へ横走し、IIA/Vと腰仙骨神経幹の前方かつ挙筋の背側を横断する。経会陰視野では尾骨筋がIIA/V本幹と腰仙骨神経幹の前縁を指し示すため、ブラインドな剥離を回避できる。
【手技】術前にT2 MRI（矢状断を時計回りに90度回転）と3D CTで尾骨・尾骨筋・内腸骨血管の走行を把握する。人員に余裕があれば腹腔3名・会陰2名の2チーム同時手術とし、気腹圧10–12 mmHgで安定した術野を確保する。まず尾骨を露出して尾骨筋内側縁の指標とし、挙筋筋膜背側の尾骨筋を同定・授動して挙筋下縁＝遠位IIA/V本幹と腰仙骨神経幹のレベルを把握する。尾骨筋表面を外側へ追い内閉鎖筋膜との角を確認し、挙筋筋膜を可能な限り尾骨筋寄りの背側で切離すると遠位血管がunroofされ、内閉鎖筋膜に沿って側方へ展開できる。血管処理前に閉鎖腔・直腸後腔で腹腔チームとランデブーし、神経血管解剖を相互確認して出血に備える。IIA/V背外側に位置する腰仙骨神経幹を温存しつつ遠位本幹を確保し、上・下殿動静脈などの骨盤壁側枝は本幹切離レベルに合わせ腰仙骨・仙骨神経幹間で処理する。会陰側で遠位を先行処理し、近位の切離は腹腔操作の最終段階まで温存して静脈うっ滞と出血を抑制する。
【結語】尾骨筋ガイド下bottom-upアプローチは、遠位内腸骨血管と腰仙骨神経幹への再現性ある経路を提供し、高難度側方郭清の複雑な解剖に対する実行可能な戦略であり、反転術野の方向性を担保して安全な側方郭清の一助となりうる。