講演情報
[P1-97]在宅診療所が10年介入してきた難病患者の急性期入院後の在宅移行支援とキーパーソン家族へのサポート
山崎 彩, 遠藤 絵里子, 早坂 研 (医療法人社団やまと やまと在宅診療所登米)
【はじめに】
長年の在宅療養から急性期入院を経て在宅復帰に至る過程において、在宅診療所看護師が退院前から介入し、退院カンファレンスに参加して多職種連携を行い、不安が強い家族を支援することで、円滑な在宅療養への移行が可能となった事例を経験したため報告する。
【症例】
症例は30歳代後半女性。10歳代始めに亜急性硬化性全脳炎と診断された。20歳代半ばより退行が進行し、寝たきりの状態となった。20歳代後半のＸ年、胃瘻造設による経管栄養開始を契機に当院で訪問診療を開始した。在宅では母親が主介護者として経管栄養管理や痰吸引を担っていた。定期通院中の大学病院から誤嚥防止術を勧められていたが、声が出なくなることを母親が受け入れられず、決定は先送りされていた。長期的な筋力低下、舌根沈下による閉塞性呼吸障害が進行し、Ｘ＋10年に呼吸状態が悪化し大学病院へ救急搬送された。気管切開術施行後、人工呼吸器管理となった。家族は在宅療養継続を希望したが、人工呼吸器装着下での退院に強い不安を訴えた。退院に向け、大学病院、在宅診療所、訪問看護ステーションによる退院カンファレンスを実施し、家族への説明と多面的な不安軽減策を検討した。さらに、保健師や障害福祉サービス担当者と連携し、在宅環境整備と母親の精神的負担軽減を目的とした個別支援を計画した。その結果、家族は安心感を取り戻し、患者はスムーズに在宅療養へ復帰できた。
【考察】
本症例では在宅診療所看護師が退院前から介入し、在宅での生活状況や家族の思いを急性期病院と共有するとともに、在宅療養開始後の支援内容や役割分担を多職種で整理した。支援体制が可視化されたことで、不安が整理され、支援を受けながら在宅療養を継続することができた。在宅診療所看護師による退院前介入は、医療と生活をつなぐ調整役として家族の心理的負担を軽減し、円滑な在宅移行を支援する上で有用である。
長年の在宅療養から急性期入院を経て在宅復帰に至る過程において、在宅診療所看護師が退院前から介入し、退院カンファレンスに参加して多職種連携を行い、不安が強い家族を支援することで、円滑な在宅療養への移行が可能となった事例を経験したため報告する。
【症例】
症例は30歳代後半女性。10歳代始めに亜急性硬化性全脳炎と診断された。20歳代半ばより退行が進行し、寝たきりの状態となった。20歳代後半のＸ年、胃瘻造設による経管栄養開始を契機に当院で訪問診療を開始した。在宅では母親が主介護者として経管栄養管理や痰吸引を担っていた。定期通院中の大学病院から誤嚥防止術を勧められていたが、声が出なくなることを母親が受け入れられず、決定は先送りされていた。長期的な筋力低下、舌根沈下による閉塞性呼吸障害が進行し、Ｘ＋10年に呼吸状態が悪化し大学病院へ救急搬送された。気管切開術施行後、人工呼吸器管理となった。家族は在宅療養継続を希望したが、人工呼吸器装着下での退院に強い不安を訴えた。退院に向け、大学病院、在宅診療所、訪問看護ステーションによる退院カンファレンスを実施し、家族への説明と多面的な不安軽減策を検討した。さらに、保健師や障害福祉サービス担当者と連携し、在宅環境整備と母親の精神的負担軽減を目的とした個別支援を計画した。その結果、家族は安心感を取り戻し、患者はスムーズに在宅療養へ復帰できた。
【考察】
本症例では在宅診療所看護師が退院前から介入し、在宅での生活状況や家族の思いを急性期病院と共有するとともに、在宅療養開始後の支援内容や役割分担を多職種で整理した。支援体制が可視化されたことで、不安が整理され、支援を受けながら在宅療養を継続することができた。在宅診療所看護師による退院前介入は、医療と生活をつなぐ調整役として家族の心理的負担を軽減し、円滑な在宅移行を支援する上で有用である。