講演情報
[P1-98]困りごとを抱えた患者を早期に把握し地域につなぐ看護師の役割
ー訪問診療新規依頼対応を通じた取り組みー
渡邉 由利子, 浅井 千香子, 今村 妙子, 篠 美和, 河野 悟, 廣瀬 憲一 (広瀬病院)
【はじめに】
訪問診療の新規依頼対応を担う中で、より早期に生活背景や社会的課題に介入できていれば、患者の状態悪化や医療資源の過剰利用を防ぎえたと考えられる症例を経験することがある。看看連携をはじめ、地域多職種が早期に連携して関与することで、在宅生活の継続や重症化予防につながる可能性があると考えた。
【活動】
筆者が契約開始した2024年11月から2025年11月までの訪問診療の新規依頼症例の中から、生活背景や社会的課題の介入が不十分であった症例を振り返り、依頼前の状況について整理した。①軽症で救急受診を繰り返すが定期診療につながらない②医学的所見が乏しいにもかかわらず入院を希望する③体調不良があっても病院受診を拒否する④高齢夫婦世帯で医療説明の理解に不安がある⑤かかりつけ医がいないの5点が特徴とされた。背景には独居や社会的孤立、認知機能の低下、介護力不足、相談先不明といった生活課題が存在していた。これらの困りごとを地域で共有し解決へつなげるため、当院外来、近隣クリニック、市内二次救急外来、地域包括支援センター、救急隊を対象にアンケート調査を実施した。詳細分析は今後の課題であるが、各機関が対応への迷いや困難感を抱えている実態は明らかとなり、共有により連携強化の余地が示唆された。地域資源を知り地域連携の意識を高めるために多職種カンファレンスを開催を計画している。
【考察】
本取り組みから患者の困りごとは個の課題にとどまらず地域で反復する共通課題であると捉えられた。これらを地域課題として関係機関が共有できる場の構築により、患者の困りごとをそれぞれで抱え込むのではなく地域で受け止め、早期覚知なおかつ継続支援できる体制づくり、地域全体で患者を支える体制づくりにつながると考えられる。
訪問診療の新規依頼対応を担う中で、より早期に生活背景や社会的課題に介入できていれば、患者の状態悪化や医療資源の過剰利用を防ぎえたと考えられる症例を経験することがある。看看連携をはじめ、地域多職種が早期に連携して関与することで、在宅生活の継続や重症化予防につながる可能性があると考えた。
【活動】
筆者が契約開始した2024年11月から2025年11月までの訪問診療の新規依頼症例の中から、生活背景や社会的課題の介入が不十分であった症例を振り返り、依頼前の状況について整理した。①軽症で救急受診を繰り返すが定期診療につながらない②医学的所見が乏しいにもかかわらず入院を希望する③体調不良があっても病院受診を拒否する④高齢夫婦世帯で医療説明の理解に不安がある⑤かかりつけ医がいないの5点が特徴とされた。背景には独居や社会的孤立、認知機能の低下、介護力不足、相談先不明といった生活課題が存在していた。これらの困りごとを地域で共有し解決へつなげるため、当院外来、近隣クリニック、市内二次救急外来、地域包括支援センター、救急隊を対象にアンケート調査を実施した。詳細分析は今後の課題であるが、各機関が対応への迷いや困難感を抱えている実態は明らかとなり、共有により連携強化の余地が示唆された。地域資源を知り地域連携の意識を高めるために多職種カンファレンスを開催を計画している。
【考察】
本取り組みから患者の困りごとは個の課題にとどまらず地域で反復する共通課題であると捉えられた。これらを地域課題として関係機関が共有できる場の構築により、患者の困りごとをそれぞれで抱え込むのではなく地域で受け止め、早期覚知なおかつ継続支援できる体制づくり、地域全体で患者を支える体制づくりにつながると考えられる。