第57回(2026年度)日本看護学会学術集会

座長：佐藤 悦子（山梨県立大学大学院看護学研究科名誉教授）
企画代表者：遠藤 みどり（山梨県看護協会会長）
講師：村松 直美（山梨県福祉保健部医務課看護指導監）
　　　泉宗 美恵（山梨県立大学看護学部教授）
　　　並木 奈緒美（山梨県看護協会訪問看護支援センター部長）
　　　秋山 奈菜子（訪問看護ステーションすみ副所長）

我が国は2040年に向けて、人口減少と急速な高齢化の進行により、医療・介護需要の増大と人材不足が同時に進行する局面を迎えている。国は地域包括ケアシステムの深化・推進を掲げ、都道府県においては医療計画や介護保険事業計画を通じ、在宅医療・在宅療養支援体制の強化が求められている。 　山梨県は医療的ケアがより必要な在宅療養者への支援や退院可能な療養者の在宅移行支援等を行い、医療と介護の連携を推進する調整者の育成を在宅療養推進支援事業の一環として山梨県看護協会に委託した。看護協会はその調整者を地域の中核的な連携を推進する看護職として訪問看護師を位置づけ「トータル・サポート・マネジャー（以下、TSM）」としてその養成に取り組んできた。TSMは医療・介護・福祉サービス・行政施策をつなぐ役割を担い、医療計画が示す在宅医療の推進や地域包括ケアの理念を現場で具現化する実践者である。TSMの活動は、専門職間の調整役のみならず、医療依存度の高い在宅療養者が望む生活の実現に向けた調整を行う点に特徴がある。 　この事業は2017年度よりスタートし、看護協会・行政・実践者・教育機関の4者が運営会議の委員となり、事業の企画・運営、そして絶えず評価を行い、推進を図っているところに強みがある。現在までに78名のTSMを輩出しており活動を展開している。TSMを活用した多職種からは「TSMに相談しながら退院支援を行えたことは心強かった」、療養者や家族からは「最期まで自宅で看取ることができてよかった」等の好評価を得て、着実に実績を積み上げている。 　本セッションでは、TSM養成研修の背景や研修プログラムの概要、TSMの活動を紹介するとともに、推進における成果と課題を共有し、TSMが果たす役割と2040年を見据えた持続可能な地域支援体制の構築に向けた展望について、参加者とともに意見交換をしていきたい。