講演情報
[VWS8-3]Courtney spaceに膿瘍腔を形成した 痔瘻瘻管の完全切除・括約筋再建による閉鎖術式
*宇都宮 高賢1、兼清 信介1、竹尾 幸子2 (1. 兼清外科、2. 防府消化器病センター防府胃腸病院)
症例は、52歳男性、肛門部の痛みを訴えて来院。後方に膿瘍を触知、6時、4時位に二次口を持つ痔瘻と推察し、３Dエコーにより6時位原発口より内外括約筋間を上昇し、Courtney spaceに至る坐骨直腸窩膿瘍と診断した。直ちに仙骨硬膜外麻酔下に6時位に切開排膿し、洗浄を行い2か月後に根治手術を施行した。手術は、後方に膿瘍腔を形成していたために4時位の二次口より原発口まで弧上に皮膚、皮下を切開。内外括約筋を切離し原発口に至るまで痔瘻瘻管を完全開放とした。その後膿瘍腔被膜を完全除去し、浸出液の貯留を防ぐ目的でゴムドレーンを留置。内外括約筋の再建後、切開創は完全閉鎖とした。ゴムドレーンは2日後に浸出液の低下とともに抜去した。術後2週間は肛門部の創を一日2回次亜塩素酸水にて消毒させた。4週目には創は、閉鎖。閉鎖後も一か月間は再発がないか週一回の観察を行い終診とした。 痔瘻形成には、肛門腺由来（60%）のものと、肛門腺を認めない一次口直下より膿瘍を形成し二次口に至る痔瘻（40%）とがある。いずれも慢性化の原因として細菌がつくるバイオフィルムが認められる。バイオフィルムは、多糖類、タンパク質、細胞外DNAで構成される細胞外ポリマーであり、スライム様の粘着物質のため抗菌薬の浸透を防ぎ、免疫細胞の侵入を阻むため慢性化することになる。そのためバイオフィルムを含めた被膜を完全に切除することが重要と考えている。切除が不完全な場合、再発する可能性がある。また、一次口の切除を行うためには内外括約筋の切開を行い直視下に切除している。その後、内外括約筋の再建を行いdead spaceを作らないように2層に閉鎖する。平滑筋である内括約筋は、transforming growth factorにより再生されるため切開部位の再建で問題となることはなく、機能低下による訴えも経験していない。術後肛門の変形も少なく4週間前後で治癒が期待できることから、ドレナージ創を作る術式やシートン法と比較すると閉鎖術式は時間的に有意であると思われる。