ビデオワークショップ 8　深部痔瘻の手術

[VWS8-6] 深部痔瘻に対する括約筋温存術式

*小野 朋二郎¹、渡部 晃大¹、光藤 傑¹、辻村 直人¹、三宅 祐一朗¹、竹中 雄也¹、斎藤 徹¹、竹中 玲子¹、相馬 大人¹、安田 潤¹、根津 理一郎¹、弓場 健義¹ (1. 伯鳳会大阪中央病院外科)

緒言：深部痔瘻の手術においてはいかに括約筋の損傷を少なくしつつ原発巣にapproachできるかが大事であり，我々は括約筋の外側に術野を確保して側方から最短の距離で原発巣にapproachすることで，括約筋の切除をminimizeする工夫をしている．
術前診断：痔瘻の原発巣の深さや瘻管の進展様式はほとんどの症例において触診で把握できるが，客観的な画像評価としてはMRIが優れており，特にT2強調脂肪抑制画像で細かい観察が可能である．触診で深部痔瘻を疑った際には他のスタッフと情報を共有するため，また自身の触診所見を確認するためにもMRI画像を撮像するようにしている．
手術手技：脊椎麻酔下，Jackknife体位で手術を施行する．肛門後方の左右いずれか，または両方に直径3cm程度の類円形切開をおき，外括約筋と臀筋との間の脂肪をできる限り除去して括約筋の外側にドレナージ創を作成するが，この際術前のMRIで把握できた瘻管の深さに応じて切除する脂肪の量を調整する．瘻管が低位坐骨直腸窩に留まっているような比較的浅い深部痔瘻では瘻管が括約筋を貫く部位が同定できる程度まで脂肪を切除するが，深部まで進展する場合は肛門挙筋が十分に露出するレベルまで脂肪の切除を行う．肛門管内に挿入した示指と，ドレナージ創に挿入した示指との双手診により原発巣を触知しつつ近傍の浅外又は深外括約筋の組織を切除し，最小限の筋切除により原発巣をドレナージする．括約筋外の2次瘻管はできる限り切除するが，括約筋内を走行するものや高位坐骨直腸窩，骨盤直腸窩の瘻管は内腔を掻爬した上でドレナージチューブやゴムを留置してドレナージする．原発口と1次瘻管は肛門管側からのapproachで処理する．肛門縁から原発口まで肛門上皮を切除し，1次瘻管を鉗子で把持して肛門管側から切除する．最後に1次瘻管を切除した部位を口側の粘膜上皮と括約筋で被覆するような形で縫合閉鎖して終了する．
成績：2021年1月から2025年12月までに上記の手技で痔瘻根治術を施行した肛門後方原発の深部痔瘻症例242例を対象として，周術期の成績や再発の有無などを報告する．