講演情報
[VWS10-4]メッシュを用いない直腸脱に対する腹腔鏡下直腸固定術の治療成績
*多加喜 航1、田中 幸恵1、藤木 博1、小泉 範明1 (1. 明石市立市民病院 外科)
【背景】当科では2017年9月から直腸脱に対する手術の第一選択としてメッシュ留置しない腹腔鏡下直腸固定術（LSR）を導入している。今回当科での手術治療成績について検討した。
【方法】2017年9月から2025年12月に直腸脱に対して手術を施行した166症例を後方視的に解析した。経会陰的手術(Tp)を施行した群とLSRを施行した群で臨床因子および手術成績に関して比較検討した。また、LSR群で導入初期の2017-2022年に手術した群（Early; E群）と2023-2025年に手術した群（Later; L群）の手術成績を比較検討した。
【LSR手術操作】①ポート配置：臍部から5mmポートをOptical法で挿入、腹腔鏡下に左右下腹部と左側腹部に5mmポート、右側腹部に3mmポートを留置。②内側アプローチ：岬角尾側の直腸間膜をマタドール展開、直腸固有筋膜を同定、尾側外側へと固有筋膜に沿って剥離を行い、ガーゼを挿入し外側剥離に備える。③SD junctionより尾側で直腸左側の腹膜切開を行い、ガーゼを確認し直腸のテーピングを行う。④直腸周囲剥離：直腸の剥離は背側から行い肛門管直上まで十分に行う。次いで腹側で腹膜翻転部を開放し可及的にDenonvillierの直腸寄りで剥離を行う。右側側方靭帯は手術操作上切離することが多いが、左側側方靭帯は原則温存して剥離操作を終了。⑥直腸固定：仙骨前面で静脈および下腹神経を十分に確認した上で挙上直腸側の腹膜翻転部レベルの腹膜を、金属タッカーを用いて固定。
【結果】Tp群（n=7）と比較してLSR群（n=159）で有意に再発は少なかった（28.6% vs 6.9%, p=0.03）。LSR群の比較ではＥ群と比較してＬ群では有意に手術時間が短く（p<0.01）、出血量も少なく（p<0.01）、周術期合併症が少ない（p<0.01）結果となった。再発率もＬ群で少ない傾向となり（8.5% vs 5.2%）、難治性便秘やイレウスなどの晩期合併症も少ない傾向となった（18.3% vs 9.1%）。
【考察・結論】メッシュ留置の是非についてはエビデンスの蓄積が必要であるが、手技が簡易で手術時間も短縮でき、比較的再発率も低く、安全に施行できる当院の術式は高齢者の多い直腸脱に対して有用な手術と考えられる。今後さらなる手技の研鑽、症例の追跡および蓄積が必要となる。
【方法】2017年9月から2025年12月に直腸脱に対して手術を施行した166症例を後方視的に解析した。経会陰的手術(Tp)を施行した群とLSRを施行した群で臨床因子および手術成績に関して比較検討した。また、LSR群で導入初期の2017-2022年に手術した群（Early; E群）と2023-2025年に手術した群（Later; L群）の手術成績を比較検討した。
【LSR手術操作】①ポート配置：臍部から5mmポートをOptical法で挿入、腹腔鏡下に左右下腹部と左側腹部に5mmポート、右側腹部に3mmポートを留置。②内側アプローチ：岬角尾側の直腸間膜をマタドール展開、直腸固有筋膜を同定、尾側外側へと固有筋膜に沿って剥離を行い、ガーゼを挿入し外側剥離に備える。③SD junctionより尾側で直腸左側の腹膜切開を行い、ガーゼを確認し直腸のテーピングを行う。④直腸周囲剥離：直腸の剥離は背側から行い肛門管直上まで十分に行う。次いで腹側で腹膜翻転部を開放し可及的にDenonvillierの直腸寄りで剥離を行う。右側側方靭帯は手術操作上切離することが多いが、左側側方靭帯は原則温存して剥離操作を終了。⑥直腸固定：仙骨前面で静脈および下腹神経を十分に確認した上で挙上直腸側の腹膜翻転部レベルの腹膜を、金属タッカーを用いて固定。
【結果】Tp群（n=7）と比較してLSR群（n=159）で有意に再発は少なかった（28.6% vs 6.9%, p=0.03）。LSR群の比較ではＥ群と比較してＬ群では有意に手術時間が短く（p<0.01）、出血量も少なく（p<0.01）、周術期合併症が少ない（p<0.01）結果となった。再発率もＬ群で少ない傾向となり（8.5% vs 5.2%）、難治性便秘やイレウスなどの晩期合併症も少ない傾向となった（18.3% vs 9.1%）。
【考察・結論】メッシュ留置の是非についてはエビデンスの蓄積が必要であるが、手技が簡易で手術時間も短縮でき、比較的再発率も低く、安全に施行できる当院の術式は高齢者の多い直腸脱に対して有用な手術と考えられる。今後さらなる手技の研鑽、症例の追跡および蓄積が必要となる。