講演情報
[VWS9-11]ストーマ周囲静脈瘤出血に対する血行郭清術：Oxaliplatin関連類洞障害例を含めた診断と手技の要点
*岩井 拓磨1、山田 岳史1、上原 圭1、進士 せいいち1、横山 康行1、高橋 吾郎1、香中 伸太郎1、金沢 義一1、松田 明久1 (1. 日本医科大学消化器外科)
【背景・目的】ストーマ周囲静脈瘤は門脈圧亢進を背景に発生し、反復出血により止血・パウチ管理に難渋しQOLを低下させるストーマ合併症である。従来は肝硬変症例での報告が多かったが、近年は大腸癌化学療法後のoxaliplatin関連類洞障害やporto-sinusoidal vascular diseaseなど、非硬変性門脈圧亢進症に伴う症例にも注意を要する。本疾患の認知度は十分とはいえず、パウチ内出血として受診しても診察時には自然止血していることがあるため、消化管出血として精査され、上部・下部内視鏡検査で出血源不明と判断され得る点が診断上の問題である。本発表ではストーマ周囲静脈瘤の診断ピットフォールを整理し、造影CTおよび体表エコーによる術前血行評価に基づいた血行郭清術の手技上の工夫を供覧する。
【手技】造影CT静脈相でストーマ周囲の怒張静脈、流入血管、流出路を評価し、体表エコーで責任血管を同定・マーキングする。術後のパウチ貼付エリアに重ならない皮膚切開線を設定し、皮切周囲の皮膚温上昇や創部浸出液による装具固定不良を想定して、術前からWOCナースと貼付管理をシミュレーションする。体表エコーで責任血管の位置を適宜確認しながら皮下組織を展開する。細い側副血管はシーリングデバイスで処理し、責任血管は露出後に結紮し、責任血管の走行に沿って可及的に周囲側副血行を処理する。処理後は体表エコーでストーマ周囲静脈瘤の血流低下または消失を確認し、ストーマ腸管・腸間膜血流が温存されていることを確認する。
【結果】ストーマ周囲静脈瘤に対して本手技を5例に施行し、全例で術後、中期的に出血の再燃なく経過した。またパウチ貼付性を考慮した切開線を設定することで、ストーマ管理を損なわない局所治療が可能であった。
【結語】ストーマ周囲静脈瘤は、疑わなければ診断に至りにくい疾患であり、消化管出血精査で出血源不明とされた症例ではストーマ周囲の観察と血行評価が重要である。造影CT・体表エコーに基づく血行郭清術は、パウチ管理を損なわず、症例選択により局所麻酔下にも施行可能な低侵襲の局所出血制御法となり得る。
【手技】造影CT静脈相でストーマ周囲の怒張静脈、流入血管、流出路を評価し、体表エコーで責任血管を同定・マーキングする。術後のパウチ貼付エリアに重ならない皮膚切開線を設定し、皮切周囲の皮膚温上昇や創部浸出液による装具固定不良を想定して、術前からWOCナースと貼付管理をシミュレーションする。体表エコーで責任血管の位置を適宜確認しながら皮下組織を展開する。細い側副血管はシーリングデバイスで処理し、責任血管は露出後に結紮し、責任血管の走行に沿って可及的に周囲側副血行を処理する。処理後は体表エコーでストーマ周囲静脈瘤の血流低下または消失を確認し、ストーマ腸管・腸間膜血流が温存されていることを確認する。
【結果】ストーマ周囲静脈瘤に対して本手技を5例に施行し、全例で術後、中期的に出血の再燃なく経過した。またパウチ貼付性を考慮した切開線を設定することで、ストーマ管理を損なわない局所治療が可能であった。
【結語】ストーマ周囲静脈瘤は、疑わなければ診断に至りにくい疾患であり、消化管出血精査で出血源不明とされた症例ではストーマ周囲の観察と血行評価が重要である。造影CT・体表エコーに基づく血行郭清術は、パウチ管理を損なわず、症例選択により局所麻酔下にも施行可能な低侵襲の局所出血制御法となり得る。