講演情報
[P20-7]腹腔鏡下高位前方切除術後に繰り返した下行結腸軸捻転に対して腹腔鏡下下行結腸切除術を行った1例
*八木 佑樹1、森 貴志1、綿貫 義久1、田口 航大1、須賀 悠介1、永井 元樹1 (1. 総合病院国保旭中央病院外科)
【背景】
結腸軸捻転は腸間膜を軸とした結腸の回転により腸閉塞をきたす疾患であり、その多くはS状結腸に発生する。初期治療は内視鏡的整復が推奨されるが、再発例や整復困難例では外科的治療が必要となる。直腸癌術後の残存結腸に発生する軸捻転は稀である。
【症例】
75歳男性。71歳時に直腸RS癌（pT3N0M0, pStage II）に対し腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。術後は局所や転移再発なく経過していた。74歳時より腹痛、腹部膨満を繰り返し、下行結腸閉塞の診断で保存的加療を行っていたが、1年間で4回再発した。再発を繰り返す間に内視鏡検査で閉塞の原因が残存下行結腸軸捻転であると判明したため、待機的に手術を施行した。
【手術所見】腹腔鏡下、4ポートで手術とした。腹腔内癒着は乏しく、前回手術で脾湾曲受動されており、下行結腸から脾彎曲にかけて固定はなかった。直腸吻合部よりやや口側腸管は骨盤壁に癒着しており、同部と肝湾曲の2箇所は固定され、その間の結腸が高い可動性を有していた。過長かつ可動性の高い腸管が捻転の原因と判断し、吻合部を温存したままその口側の下行結腸を部分切除した。ICG蛍光法を用いて残存腸管の血流を確認し、小開腹創から機能的端々吻合で再建した。術後経過は良好で第13病日に退院し、以後再発は認めていない。
【考察】
左側結腸癌手術後の残存結腸軸捻転は稀であり、授動による腸管可動性の増大や固定性低下が発症に関与すると考えられる。既報は小数例にとどまるものの、内視鏡的整復や固定術、腸管切除などの治療戦略が報告されており、再発例では腸管切除が根治的と考えられる。本症例は発症当初は診断がつかなかったが、のちの内視鏡所見で軸捻転の診断に至った。原因不明の術後結腸閉塞は、残存結腸軸捻転の可能性も考慮すべきである。術式選択においては、腸管切除が可能な耐術能の有無、前回吻合部の位置、結腸の固定性や長さなどから、最善の方法を選択すべきである。また腸管切除時は、再建腸管の血流にも注意する必要がある。本症例では吻合部を温存した腸管部分切除を選択し、良好な経過を得た。
結腸軸捻転は腸間膜を軸とした結腸の回転により腸閉塞をきたす疾患であり、その多くはS状結腸に発生する。初期治療は内視鏡的整復が推奨されるが、再発例や整復困難例では外科的治療が必要となる。直腸癌術後の残存結腸に発生する軸捻転は稀である。
【症例】
75歳男性。71歳時に直腸RS癌（pT3N0M0, pStage II）に対し腹腔鏡下高位前方切除術を施行した。術後は局所や転移再発なく経過していた。74歳時より腹痛、腹部膨満を繰り返し、下行結腸閉塞の診断で保存的加療を行っていたが、1年間で4回再発した。再発を繰り返す間に内視鏡検査で閉塞の原因が残存下行結腸軸捻転であると判明したため、待機的に手術を施行した。
【手術所見】腹腔鏡下、4ポートで手術とした。腹腔内癒着は乏しく、前回手術で脾湾曲受動されており、下行結腸から脾彎曲にかけて固定はなかった。直腸吻合部よりやや口側腸管は骨盤壁に癒着しており、同部と肝湾曲の2箇所は固定され、その間の結腸が高い可動性を有していた。過長かつ可動性の高い腸管が捻転の原因と判断し、吻合部を温存したままその口側の下行結腸を部分切除した。ICG蛍光法を用いて残存腸管の血流を確認し、小開腹創から機能的端々吻合で再建した。術後経過は良好で第13病日に退院し、以後再発は認めていない。
【考察】
左側結腸癌手術後の残存結腸軸捻転は稀であり、授動による腸管可動性の増大や固定性低下が発症に関与すると考えられる。既報は小数例にとどまるものの、内視鏡的整復や固定術、腸管切除などの治療戦略が報告されており、再発例では腸管切除が根治的と考えられる。本症例は発症当初は診断がつかなかったが、のちの内視鏡所見で軸捻転の診断に至った。原因不明の術後結腸閉塞は、残存結腸軸捻転の可能性も考慮すべきである。術式選択においては、腸管切除が可能な耐術能の有無、前回吻合部の位置、結腸の固定性や長さなどから、最善の方法を選択すべきである。また腸管切除時は、再建腸管の血流にも注意する必要がある。本症例では吻合部を温存した腸管部分切除を選択し、良好な経過を得た。