講演情報
[CBL1-1]東大病院における進行下部直腸癌に対する術前治療の選択、TNTの適応と治療例
*野澤 宏彰1、江本 成伸1、阿部 真也1,2、室野 浩司1、横山 雄一郎1、永井 雄三1、石原 聡一郎1 (1. 東京大学医学部腫瘍外科、2. 国立国際医療研究センター病院外科)
我が国でも治療ガイドラインの改定をうけて、近年では進行下部直腸癌に対して術前化学放射線療法(CRT)および全腸間膜切除(TME)による根治手術が行う施設が増えているが、欧米では先行してtotal neoadjuvant therapy（TNT）の治療開発が進んでいる。TNTの目標としては局所制御の更なる向上、肛門温存率上昇があげられるが、当初期待されていた全生存率の向上が証明されたランダム化比較試験はごく限られている。最近ではTNT後の手術後に局所再発が増えたとするRAPIDO試験の結果も報告された。
腫瘍学的な側面よりも大きな視点として、術前治療による肉体的、精神的、経済的な側面を無視できない。われわれは術前CRTによって生体インピーダンス分析による体組成測定で骨格筋やPhase angleが減少すること、特に女性患者での減少が著明であり、非利き腕の握力低下が有意であることを見出した。炎症による直腸間膜の浮腫と浸出液の増加や線維化の影響で術前治療後の手術が困難になることは周知のとおりである。これらがCRTよりもTNTで増える可能性を考える必要がある。
現在、当科では下端が腹膜反転部以下、cT3以深またはリンパ節転移陽性の直腸癌に対してtegafur-uracil とイリノテカンを併用したCRT（RT 50.4Gy/28fr）を行い8週以降を目安にTMEベースの手術を行うことを標準としている。cT4b、高度リンパ節転移、EMVI陽性症例に対してはTNTを特定臨床研究として行う一方で、高齢やUGT1A1のpolymorphismでイリノテカンの毒性出現が懸念される場合にはCRTでの抗癌剤併用はtegafur-uracilにとどめている。画像撮影に関してはCTおよびMRIで直腸癌protocol（基本はT2強調、造影なし、直腸に対して水平または垂直となるスライスでの撮像）を運用し、さらに昨年からは放射線科の協力のもと、術前治療前後での画像について直腸癌の深達度、リンパ節転移、EMVIやCR (またはtumor regression grade)判定を行うワークフローも整備した。
当院でのTNTは症例蓄積中であるが、本集会では上述の適応に則り、TEGAFIRIレジメンによるCRTののちconsolidationとしてCAPOX 2コースを付加したTNTによって治療した進行下部直腸癌症例を紹介する。
腫瘍学的な側面よりも大きな視点として、術前治療による肉体的、精神的、経済的な側面を無視できない。われわれは術前CRTによって生体インピーダンス分析による体組成測定で骨格筋やPhase angleが減少すること、特に女性患者での減少が著明であり、非利き腕の握力低下が有意であることを見出した。炎症による直腸間膜の浮腫と浸出液の増加や線維化の影響で術前治療後の手術が困難になることは周知のとおりである。これらがCRTよりもTNTで増える可能性を考える必要がある。
現在、当科では下端が腹膜反転部以下、cT3以深またはリンパ節転移陽性の直腸癌に対してtegafur-uracil とイリノテカンを併用したCRT（RT 50.4Gy/28fr）を行い8週以降を目安にTMEベースの手術を行うことを標準としている。cT4b、高度リンパ節転移、EMVI陽性症例に対してはTNTを特定臨床研究として行う一方で、高齢やUGT1A1のpolymorphismでイリノテカンの毒性出現が懸念される場合にはCRTでの抗癌剤併用はtegafur-uracilにとどめている。画像撮影に関してはCTおよびMRIで直腸癌protocol（基本はT2強調、造影なし、直腸に対して水平または垂直となるスライスでの撮像）を運用し、さらに昨年からは放射線科の協力のもと、術前治療前後での画像について直腸癌の深達度、リンパ節転移、EMVIやCR (またはtumor regression grade)判定を行うワークフローも整備した。
当院でのTNTは症例蓄積中であるが、本集会では上述の適応に則り、TEGAFIRIレジメンによるCRTののちconsolidationとしてCAPOX 2コースを付加したTNTによって治療した進行下部直腸癌症例を紹介する。