講演情報
[P5-3]術前化学放射線療法により切除範囲の適正化を図り得たPagetoid spreadを伴う下部直腸癌の1例
*岩井 貴寛1、土谷 祐樹1、小林 清洋1、市川 竣太1、濱田 篤彦1、藤崎 隆1、仲川 裕喜1、安藤 裕二1、幸地 彩貴1、十朱 美幸1、百瀬 裕隆1、塚本 亮一1、本庄 薫平1、盧 尚志1、冨木 裕一1、杉本 起一1 (1. 順天堂大学医学部下部消化管外科)
【はじめに】
直腸癌のPagetoid spread（PS）は、肉眼的な境界同定が困難であり、しばしば広範な皮膚・会陰切除を要する。今回、大陰唇まで及ぶ広範なPSを伴う下部直腸癌に対し、術前化学放射線療法（CRT）施行後に、根治性と機能温存を両立した切除を施行し得た1例を経験した。
【症例】
71歳、女性。排便困難を主訴に受診し、下部直腸癌によるイレウスの診断で緊急入院となった。初診時、肛門周囲から大陰唇にかけて全周性に及ぶ8cm大の湿疹様病変を認め、示指通過困難な狭窄を伴っていた。生検では、印環細胞様細胞が表皮内をPagetoidに増殖・浸潤する低分化腺癌の所見であった。画像診断では、Rbに著明な壁肥厚と筋層浸潤を認めるが、遠隔転移は認めなかった。はじめに、便路変更目的に腹腔鏡下S状結腸人工肛門造設術を先行して施行した。広範な皮膚浸潤に対し、局所制御と切除範囲縮小を目的に術前CRT（Capecitabine併用、計45Gy/25回）を施行。術前治療後、大陰唇を含む皮膚病変は著明に縮小・平坦化した。術前の生検で、瘢痕縁から1cmのマージンを確保した部位で悪性所見を認めないことを確認後、腹腔鏡下腹会陰式直腸切除術、子宮全摘、両側付属器切除、膣部分切除、および大陰唇部分切除を施行した。病理組織学的所見では、直腸Rbに90×70mm大の粘液癌を認め、ypT4bN0M0、ypStageⅡcであった。組織学的治療効果判定はGrade 1aであり、他臓器への直接浸潤は認めなかった。会陰部皮膚の断端は陰性であった。術後経過は良好で、術後20日目に軽快退院となった。
【考察】
Pagetoid spreadを広範に認める症例に対し即座に骨盤内臓全摘や広範囲皮膚欠損を伴う手術を行うことは、有茎皮弁による再建を要することが多く、侵襲が極めて大きい。術前CRTによるDown-stagingは、根治性を維持しつつ、会陰部の切除範囲を最小限に留めるための有力な戦略となり得る。また、術前に多点生検を行い、病理学的に進展範囲を再評価することが、機能温存と根治性を両立させる上で不可欠であると考えられた。
【結語】
広範なPagetoid spreadを伴う直腸粘液癌に対し、術前CRTは局所制御および低侵襲化において極めて有用な選択肢である。
直腸癌のPagetoid spread（PS）は、肉眼的な境界同定が困難であり、しばしば広範な皮膚・会陰切除を要する。今回、大陰唇まで及ぶ広範なPSを伴う下部直腸癌に対し、術前化学放射線療法（CRT）施行後に、根治性と機能温存を両立した切除を施行し得た1例を経験した。
【症例】
71歳、女性。排便困難を主訴に受診し、下部直腸癌によるイレウスの診断で緊急入院となった。初診時、肛門周囲から大陰唇にかけて全周性に及ぶ8cm大の湿疹様病変を認め、示指通過困難な狭窄を伴っていた。生検では、印環細胞様細胞が表皮内をPagetoidに増殖・浸潤する低分化腺癌の所見であった。画像診断では、Rbに著明な壁肥厚と筋層浸潤を認めるが、遠隔転移は認めなかった。はじめに、便路変更目的に腹腔鏡下S状結腸人工肛門造設術を先行して施行した。広範な皮膚浸潤に対し、局所制御と切除範囲縮小を目的に術前CRT（Capecitabine併用、計45Gy/25回）を施行。術前治療後、大陰唇を含む皮膚病変は著明に縮小・平坦化した。術前の生検で、瘢痕縁から1cmのマージンを確保した部位で悪性所見を認めないことを確認後、腹腔鏡下腹会陰式直腸切除術、子宮全摘、両側付属器切除、膣部分切除、および大陰唇部分切除を施行した。病理組織学的所見では、直腸Rbに90×70mm大の粘液癌を認め、ypT4bN0M0、ypStageⅡcであった。組織学的治療効果判定はGrade 1aであり、他臓器への直接浸潤は認めなかった。会陰部皮膚の断端は陰性であった。術後経過は良好で、術後20日目に軽快退院となった。
【考察】
Pagetoid spreadを広範に認める症例に対し即座に骨盤内臓全摘や広範囲皮膚欠損を伴う手術を行うことは、有茎皮弁による再建を要することが多く、侵襲が極めて大きい。術前CRTによるDown-stagingは、根治性を維持しつつ、会陰部の切除範囲を最小限に留めるための有力な戦略となり得る。また、術前に多点生検を行い、病理学的に進展範囲を再評価することが、機能温存と根治性を両立させる上で不可欠であると考えられた。
【結語】
広範なPagetoid spreadを伴う直腸粘液癌に対し、術前CRTは局所制御および低侵襲化において極めて有用な選択肢である。