講演情報
[CBL5-1]低侵襲直腸癌手術における困難症例への対応
*福長 洋介1、三城 弥範1、北川 祐資1、山本 匠1 (1. 関西医科大学総合医療センター)
直腸癌に対する腹腔鏡下手術あるいはロボット支援下手術が普及するなか、肥満や狭骨盤などの手術操作の困難な症例にも対応が必要となることがある。当レクチャーでは、いくつかの手技困難な直腸癌手術について、具体的な解決策を提示しながらその手技について解説する。
1)肥満症例における下腸間膜動脈根部処理では、小腸の排除に難渋することによる視野確保の困難性が、同手技を妨げる大きな一因である。臓器排除用のデバイスを使用しても完全な視野確保が難しいため、ごく狭い範囲での局所的な視野が確保された状態で手技を行い、その際には充分小腸や十二指腸の損傷には注意を払う必要がある。2)肥満あるいは狭骨盤症例におけるTotal Mesorectal Excision （TME）の手技では、適切なカウンタートラクションをかけることに難渋するが、狭い局所の視野の中で、腹腔鏡手術では助手鉗子と術者左手鉗子の役割、またロボット支援下手術ではチップアップ鉗子と術者左手鉗子の役割を決定することが重要である。3)術前放射線療法あるいはTotal Neoadjuvant Therapyが行われた直腸癌症例では、組織の浮腫が強く、また浸出液が多いため手技に難渋することがある。そのような場合には、6Frの栄養チューブを骨盤内に誘導し、持続的に吸引をかけることで浸出液やミストの吸引が可能となる。4)括約筋間直腸切除術（ISR）においては、会陰先行手技により、余剰なデバイスの使用を回避しながら、その後の腹腔からの低侵襲手技操作の利点を生かせる。すなわち、解剖学的認識が困難とされる、男性における直腸尿道筋および女性における直腸膣中隔を、腹腔側から最終的に正確に認識したうえでの切離が可能となる。5)骨盤内臓全摘術では、TMEを超えた層での剥離となり、またDeep Vessel Complex(DVC)の処理に難渋することがあるが、経会陰操作を鏡視下に同時に行うことで、腹腔側からの剥離層の整合性が確認でき、最終的なDVCの処理をLinear Staplerを用いて行うことで、安全で短時間内での手術が可能となる。
以上、手術手技が困難とされる直腸癌症例に対しても、それぞれに対応策を講じることで、手技的にも腫瘍学的にも安全な低侵襲手術が可能となる。
1)肥満症例における下腸間膜動脈根部処理では、小腸の排除に難渋することによる視野確保の困難性が、同手技を妨げる大きな一因である。臓器排除用のデバイスを使用しても完全な視野確保が難しいため、ごく狭い範囲での局所的な視野が確保された状態で手技を行い、その際には充分小腸や十二指腸の損傷には注意を払う必要がある。2)肥満あるいは狭骨盤症例におけるTotal Mesorectal Excision （TME）の手技では、適切なカウンタートラクションをかけることに難渋するが、狭い局所の視野の中で、腹腔鏡手術では助手鉗子と術者左手鉗子の役割、またロボット支援下手術ではチップアップ鉗子と術者左手鉗子の役割を決定することが重要である。3)術前放射線療法あるいはTotal Neoadjuvant Therapyが行われた直腸癌症例では、組織の浮腫が強く、また浸出液が多いため手技に難渋することがある。そのような場合には、6Frの栄養チューブを骨盤内に誘導し、持続的に吸引をかけることで浸出液やミストの吸引が可能となる。4)括約筋間直腸切除術（ISR）においては、会陰先行手技により、余剰なデバイスの使用を回避しながら、その後の腹腔からの低侵襲手技操作の利点を生かせる。すなわち、解剖学的認識が困難とされる、男性における直腸尿道筋および女性における直腸膣中隔を、腹腔側から最終的に正確に認識したうえでの切離が可能となる。5)骨盤内臓全摘術では、TMEを超えた層での剥離となり、またDeep Vessel Complex(DVC)の処理に難渋することがあるが、経会陰操作を鏡視下に同時に行うことで、腹腔側からの剥離層の整合性が確認でき、最終的なDVCの処理をLinear Staplerを用いて行うことで、安全で短時間内での手術が可能となる。
以上、手術手技が困難とされる直腸癌症例に対しても、それぞれに対応策を講じることで、手技的にも腫瘍学的にも安全な低侵襲手術が可能となる。