講演情報
[SP2-1]クローン病肛門病変のマネージメントの現状と課題 ～内科の立場から～
*久松 理一1 (1. 杏林大学医学部消化器内科学)
クローン病は20代に発症のピークを有する慢性炎症性消化管疾患であり、腸管合併症を来しやすく手術率も高い。さらに裂肛や複雑痔瘻などの肛門病変はしばしば難治性で、疼痛、排膿、不潔感、社会活動や就労の制限を通じて患者QOLを著しく低下させる。日本人クローン病患者では診断時に48.9%が何らかの肛門病変を有する。診断には自覚症状、肛門部診察、内視鏡、MRI/CTなどが用いられる。近年は従来のParks分類に代わり、疾患活動性、症状、MRI所見、患者の治療目標を統合した患者中心の分類システム（TOpClass criteria）が提唱されている。また、肛門病変のQOLへの影響が重視され、専用評価尺度CAF-QoLも開発された。難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班でも治療の標準化を目指したフローチャート作成が進められている。
内科的治療としては抗菌薬に加え、クローン病に対する免疫制御治療が行われるが、しばしば外科的排膿処置を要する。Advanced Therapyの有効性が期待されているものの、高いエビデンスレベルを有するのはACCENT II試験で有効性が示されたIFXのみであり、他薬剤のエビデンスは主としてサブ解析やリアルワールドデータに基づく。現在、痔瘻閉鎖を主要評価項目としたguselkumabの第III相試験（FUSION試験）が進行中である。
肛門病変診療の課題は、有効な治療法の限界に加え、活動性評価と治療目標設定の困難さにある。排膿消失やシートン抜去時期の判断には主観性が残る。TOpClass criteriaではMRIによるRadiological Healingが提唱されているが、線維化評価などには課題がある。IBD診療ではTreat to Target（T2T）が広く受け入れられている一方、肛門病変における明確なT2T戦略は未確立である。今後はCAF-QoLやMRI healingを含めた患者中心の評価体系を構築し、肛門病変におけるT2Tを確立することが重要である。肛門病変は単なる局所合併症ではなく患者QOLを規定する重要な疾患表現型であり、そのマネージメントには内科・外科・放射線診断科による集学的アプローチが不可欠である。
内科的治療としては抗菌薬に加え、クローン病に対する免疫制御治療が行われるが、しばしば外科的排膿処置を要する。Advanced Therapyの有効性が期待されているものの、高いエビデンスレベルを有するのはACCENT II試験で有効性が示されたIFXのみであり、他薬剤のエビデンスは主としてサブ解析やリアルワールドデータに基づく。現在、痔瘻閉鎖を主要評価項目としたguselkumabの第III相試験（FUSION試験）が進行中である。
肛門病変診療の課題は、有効な治療法の限界に加え、活動性評価と治療目標設定の困難さにある。排膿消失やシートン抜去時期の判断には主観性が残る。TOpClass criteriaではMRIによるRadiological Healingが提唱されているが、線維化評価などには課題がある。IBD診療ではTreat to Target（T2T）が広く受け入れられている一方、肛門病変における明確なT2T戦略は未確立である。今後はCAF-QoLやMRI healingを含めた患者中心の評価体系を構築し、肛門病変におけるT2Tを確立することが重要である。肛門病変は単なる局所合併症ではなく患者QOLを規定する重要な疾患表現型であり、そのマネージメントには内科・外科・放射線診断科による集学的アプローチが不可欠である。