医療機器管理2

17:30 〜 17:40

[57] 酸素ボンベ用圧力調整器発火事例に対する取り組み

豊田 理水, 鈴木 克尚, 北本 憲永 (聖隷浜松病院 臨床工学室)

【事例報告】
救急外来にて看護師（以下Ns）が酸素ボンベの点検中にボンベと酸素圧力調整器（以下減圧弁）の接続部付近から突然発火し，流量計が破損し天井および壁に破損部品が吹き飛んだことが報告された．操作をしたNsが軽度の上肢熱傷を負った．事象発生から対応を振り返り，安全管理や医療ガス委員会と連携し安全管理の強化への取り組みをおこなったので報告する．
【方法】
酸素ボンベ取扱い方法と発火の危険性を動画で編集し作成した．動画を看護師・看護助手全員が受講するよう対応した．今回の事例では圧の急激な上昇による断熱圧縮によることが考えられた．しかし，現在までは断熱圧縮に対応していない減圧弁を採用してきた．そのため予防策として酸素ボンベと減圧弁が一体型である日本エア・リキアード社製の酸素で～る，減圧弁のみで断熱圧縮発生防止機能を有する小池メディカル社製のME圧力調整器Ｔをデモ評価した．
【結果】
酸素ボンベ取扱方法の受講率は看護師・看護助手含め79.5％であった．デモ評価では酸素で～るはボンベの配置が横向きにできないことなどから従来通り使用できない診療科があった． ME圧力調整器Ｔは現在の運用と同等であり採用予定となった．
【考察】
酸素ボンベから流量計に至る経路の急激な圧変化が発火事故の原因となることは，酸素ボンベの安全な取扱い上の重要な点として指摘されている．他職種と連携し，酸素ボンベの取扱いに対する院内マニュアルを見直し周知することは重要と考える．取扱方法だけでなく，ハード面で発火を防止することは重要となる．院内には現行の減圧弁が大量に存在するため，圧縮断熱発生予防対策を有した減圧弁へ更新し，安全な医療の提供をおこなっていきたいと考える．