ポスター14

[P14-01] シームレスな多職種連携を図ったことでQOLが向上した1症例

*農澤 郁香¹、奥野 翔太¹、藤井 亮輔¹、筒井 洋輔¹ (1. 合同会社NC　えふてぃ訪問看護ステーション)

キーワード：

多職種連携、超高齢、屋外歩行獲得

【はじめに】
訪問リハビリテーションは訓練のみならず,多職種との連携や問題点の共有,利用者・家族への支援が求められる.今回,多職種連携を図り在宅酸素療法離脱および膀胱留置カテーテル（Ba）抜去に至り,屋外歩行を獲得し家族と外食できた超高齢症例を経験できたため報告する.
【利用者情報】
女性,100歳.診断は腰痛症,尿路感染症,うっ血性心不全,誤嚥性肺炎.既往に糖尿病,高血圧,骨粗鬆症あり.入院前は独歩自立しておりデイサービス週2回利用,趣味は創作活動を行っていた.転倒にて救急搬送され骨折は認めないが腰痛が強く安静指示となった.入院中にBa挿入,誤嚥性肺炎により酸素投与開始となりADLは一部介助～全介助へ低下.本人・家族の希望によりBa留置および酸素投与継続のまま退院となり,「早く一人で歩きたい」との希望があった.退院時初期評価は,E-SAS(1)生活のひろがり0点(2)ころばない自信11点(3)入浴動作0点(4)歩く力未実施(5)休まず歩ける距離１(6)人とのつながり7点.BBS 6点.
【介入】
訪問看護・訪問リハビリを週2回で開始した.退院後SpO2 94％以上維持で日中の酸素離脱可能と医師より指示があり看護師と継続的な評価を行い97％維持でき離脱可能となった. 起居動作は一部介助,起立動作は臀部介助と支持物で可能であったためL字柵とピックアップ歩行器を導入し起立・歩行練習を実施した.加えて下肢筋力練習も実施し,2週間後トイレへの移動が可能となり,看護師とのトイレ誘導も開始できた.活動範囲拡大によりリビングでの食事や創作活動が再開された.さらに安定性向上に伴い4点杖へ移行した.活動量増加に伴い2週間の内服後にBa抜去を施行した.医療処置が終了し状態安定後,本人・家族・ケアマネージャーと相談し看護介入を週2回から1回へ,デイサービス利用回数を増加. 玄関までの移動も歩行にて可能となり設置型スロープも撤去して最終的に屋外歩行が獲得できた.
【結果】
多職種で全身状態を共有しながら介入した結果,E-SAS(1)生活のひろがり43点(2)ころばない自信19点(3)入浴動作6点(4)歩く力33,29秒(5)休まず歩ける距離2(6)人とのつながり8点,BBS 37点と身体機能の改善が得られた.本人の「一人で歩きたい」という目標に沿った支援が意欲向上と機能改善につながり,超高齢でも屋外歩行獲得に至ったと考える.多職種連携は健康維持・予防を促進し,その人らしい生活の実現に寄与する可能性が示唆された.
【倫理的配慮】
本報告は個人の特定やプライバシーに配慮して本人および家族に説明し同意を得た.