講演情報
[O04-05]妊娠経過に応じて仙結節靭帯部の疼痛発生メカニズムが変化した重症妊娠関連骨盤帯痛の一症例
*杉山 友香1、阿波 康成1、前原 由貴1、馬場 ちひろ1、三辻 菜月1 (1. あわ整形外科クリニック)
キーワード：
重症妊娠関連骨盤帯痛、仙結節靱帯、理学療法
本報告はヘルシンキ宣言に基づき、対象者に口頭および書面にて十分な説明を行い、書面による同意を得た。
妊娠関連骨盤帯痛（pregnancy-related pelvic girdle pain：以下PGP）は妊婦の約45%に生じるが（Wuら）、松葉杖等の歩行補助具を要する重症例は約7%と少数である（Robinsonら）。また、仙結節靭帯（sacrotuberous ligament：以下STL）に限局した疼痛の報告は少ない。本症例は妊娠20週で独歩困難を呈した重症PGP例であり、疼痛発生メカニズムの変化に応じて介入方針を段階的に調整した経過を報告する。
【症例紹介】
30代半ばの初産婦。支援学校教諭で階段昇降必須の住環境。既往にL5/S椎間板ヘルニア術後あり。妊娠20週に左殿部痛が出現・増悪し、独歩困難となり当院受診。
【評価結果と問題点】
初回評価（妊娠20週）時は疼痛増悪の翌日であり、長時間の座位保持困難かつ起立・歩行は支持なしでは困難であった。主訴は左殿部痛（NRS10）で、左STLに限局した圧痛で再現され、起立・左下肢荷重で増強した。日本語版Pelvic Girdle Questionnaire（以下PGQ-J）は65.3%。 神経学的所見は陰性、仙腸関節疼痛誘発テスト（Patrick、大腿スラスト）は陰性であった。疼痛が強く詳細な評価は困難であったが、股関節や仙腸関節の評価および触診にてSTL関連筋（大腿二頭筋長頭・大殿筋）を評価した結果、STLへのストレスを間接的に増大させる要因は認めなかった。起立時に坐骨結節を圧迫しSTLを短縮位へ誘導すると疼痛が軽減し、STLへの機械的ストレス関与が示唆された。妊娠24週頃には疼痛はNRS3～4へ軽減したが同誘発テストが陽性化し、Active Straight Leg Raise（以下ASLR）テストは両側挙上困難（合計10点）で骨盤後方圧迫により改善したため、仙腸関節弛緩性増大による支持機能低下が示唆された。妊娠33週には体重増加と腰椎前弯増強によるsway back姿勢にて前方重心化し、右STLにも疼痛を認め、NRSは右8・左6となった。
【介入内容と結果】
急性増悪期（20～23週）は発症直後で疼痛が強く、STLへの伸張ストレスを間接的に増大させる要因に対する介入では改善に乏しかったことから、STL自体への負荷軽減を目的に、松葉杖と生活環境調整による除負荷を優先した。不安定優位期（24週～）はASLR陽性と骨盤圧迫での改善を根拠に骨盤ベルトによる支持補助と骨盤帯周囲筋強化を実施。姿勢負荷優位期（33週～）は下肢後面筋のリラクゼーションと姿勢修正を行った結果、即時的に起立時の疼痛が軽快して上肢支持なく動作可能となった。最終的にPGQ-Jは56.9%で、屋内は独歩・屋外は松葉杖で1時間の歩行が可能となった。
【考察】
本症例は疼痛がSTLに限局する一方、疼痛発生メカニズムが妊娠経過に伴い変化した点が特徴である。急性増悪期は除負荷、不安定優位期は骨盤支持補助、姿勢負荷優位期は姿勢調整へと段階的に方針を調整したことが歩行実用性の改善に寄与した可能性がある。STLに限局した疼痛を呈する重症PGPでは、妊娠経過に応じて変化する疼痛の主要因に沿って介入手段を調整することが重要と示唆された。
【症例紹介】
30代半ばの初産婦。支援学校教諭で階段昇降必須の住環境。既往にL5/S椎間板ヘルニア術後あり。妊娠20週に左殿部痛が出現・増悪し、独歩困難となり当院受診。
【評価結果と問題点】
初回評価（妊娠20週）時は疼痛増悪の翌日であり、長時間の座位保持困難かつ起立・歩行は支持なしでは困難であった。主訴は左殿部痛（NRS10）で、左STLに限局した圧痛で再現され、起立・左下肢荷重で増強した。日本語版Pelvic Girdle Questionnaire（以下PGQ-J）は65.3%。 神経学的所見は陰性、仙腸関節疼痛誘発テスト（Patrick、大腿スラスト）は陰性であった。疼痛が強く詳細な評価は困難であったが、股関節や仙腸関節の評価および触診にてSTL関連筋（大腿二頭筋長頭・大殿筋）を評価した結果、STLへのストレスを間接的に増大させる要因は認めなかった。起立時に坐骨結節を圧迫しSTLを短縮位へ誘導すると疼痛が軽減し、STLへの機械的ストレス関与が示唆された。妊娠24週頃には疼痛はNRS3～4へ軽減したが同誘発テストが陽性化し、Active Straight Leg Raise（以下ASLR）テストは両側挙上困難（合計10点）で骨盤後方圧迫により改善したため、仙腸関節弛緩性増大による支持機能低下が示唆された。妊娠33週には体重増加と腰椎前弯増強によるsway back姿勢にて前方重心化し、右STLにも疼痛を認め、NRSは右8・左6となった。
【介入内容と結果】
急性増悪期（20～23週）は発症直後で疼痛が強く、STLへの伸張ストレスを間接的に増大させる要因に対する介入では改善に乏しかったことから、STL自体への負荷軽減を目的に、松葉杖と生活環境調整による除負荷を優先した。不安定優位期（24週～）はASLR陽性と骨盤圧迫での改善を根拠に骨盤ベルトによる支持補助と骨盤帯周囲筋強化を実施。姿勢負荷優位期（33週～）は下肢後面筋のリラクゼーションと姿勢修正を行った結果、即時的に起立時の疼痛が軽快して上肢支持なく動作可能となった。最終的にPGQ-Jは56.9%で、屋内は独歩・屋外は松葉杖で1時間の歩行が可能となった。
【考察】
本症例は疼痛がSTLに限局する一方、疼痛発生メカニズムが妊娠経過に伴い変化した点が特徴である。急性増悪期は除負荷、不安定優位期は骨盤支持補助、姿勢負荷優位期は姿勢調整へと段階的に方針を調整したことが歩行実用性の改善に寄与した可能性がある。STLに限局した疼痛を呈する重症PGPでは、妊娠経過に応じて変化する疼痛の主要因に沿って介入手段を調整することが重要と示唆された。