講演情報
[P01-03]経産後に増悪した腰椎椎間板ヘルニア症例-股関節機能と腹部体幹機能に着目して-
*梶野 向日葵1、西山 勇輝1、片岡 亮人1、藁科 秀紀2 (1. 名古屋人工関節整形外科 リハビリテーション科、2. 名古屋人工関節整形外科 整形外科)
キーワード：
妊娠、腰椎椎間板ヘルニア、体幹機能
本症例には目的と意義について説明し書面で同意を得た。情報の取り扱いについては倫理的配慮とし、個人を特定する氏名・生年月日を削除して行った。
【症例紹介】症例は20歳代女性であった。妊娠前から腰痛および左下肢痛を認め、妊娠後期に増悪した。産後3か月に当院を受診し、理学療法を開始した。磁気共鳴画像では、第5腰椎/第1仙椎(L5/S1)間に椎間板変性と、後縦靱帯下脱出型椎間板ヘルニアによる左S1神経根圧迫像を認めた。
【評価結果と問題点】初回評価時、約15分間の端座位保持で左大腿後面から下腿外側部に疼痛が出現し、Visual Analog Scale(VAS)は80 mmであった。同部位に表在感覚鈍麻を認めた。Straight Leg Raising Test(SLR)では50°で左下肢痛が出現した。徒手筋力検査(MMT)では、左前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋および下腿三頭筋に筋力低下を認め、左L5・S1神経根障害が示唆された。坐骨神経・神経根滑走、椎間孔拡大を目的とした運動療法、日常生活動作指導を2か月間実施した。端座位保持時間は30分、VASは60 mmに改善したが疼痛が残存したため、隣接関節および体幹機能を再評価した。
体幹前屈では骨盤前傾と股関節屈曲が乏しく、脊柱屈曲が優位であった。後屈では骨盤帯前方偏位と下位腰椎過伸展を認めた。左回旋では右回旋時より左股関節内旋が減少し、骨盤後傾を伴った。腸腰筋徒手筋力検査(MMT)は右2/左2、小殿筋は5/4であった。Elbow Push Test(EPT)は右41 /左70 Nで、右外腹斜筋・左内腹斜筋の機能低下が示唆された。股関節可動域に左右差はなかった。以上から、左股関節周囲筋および腹部体幹筋の機能低下に伴う運動制御不良が、腰椎への機械的負荷を増大させ、症状の遷延に関与すると考えた。
【介入内容と結果】再評価後、腹部機能および股関節運動制御の改善を目的とした運動療法へ変更した。ドローインと良肢位保持による腹横筋・腹斜筋群の賦活、骨盤前傾位での腸腰筋収縮練習、腰椎代償を抑制した立位での股関節運動を実施した。1か月後、端座位を2時間保持でき疼痛出現はなかった。体幹前屈時の股関節屈曲が増大し、後屈時の骨盤帯前方偏位および下位腰椎過伸展は減少した。腸腰筋・小殿筋のMMTは5、右EPTは72 Nに改善した。SLRは80°まで疼痛を認めず、左L5・S1支配筋のMMTは右側と同等となった。
【考察】妊娠・出産に伴う腹壁の形態変化やホルモンバランスの変化による靭帯や関節の弛緩は、体幹・骨盤の姿勢・運動戦略に影響する。本症例では妊娠前から腰下肢症状を認めたが、妊娠後期に増悪し、妊娠に伴う身体機能および動作様式の変化が、症状の増悪・遷延に関与した可能性がある。また、股関節周囲筋および腹部体幹筋の機能低下により、股関節運動が減少し腰椎代償運動が増大したと考えられた。介入後に筋力、股関節・腰椎運動制御、端座位時間が改善したことから、これらの機能障害が腰椎への機械的負荷と症状遷延に関与した可能性が示唆された。産前・産後女性の腰部症状には、局所病変や疼痛誘発動作だけでなく、妊娠・出産に伴う機能変化を考慮し、腹部体幹機能、隣接関節機能および日常生活動作を評価して介入することが重要である。
【評価結果と問題点】初回評価時、約15分間の端座位保持で左大腿後面から下腿外側部に疼痛が出現し、Visual Analog Scale(VAS)は80 mmであった。同部位に表在感覚鈍麻を認めた。Straight Leg Raising Test(SLR)では50°で左下肢痛が出現した。徒手筋力検査(MMT)では、左前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋および下腿三頭筋に筋力低下を認め、左L5・S1神経根障害が示唆された。坐骨神経・神経根滑走、椎間孔拡大を目的とした運動療法、日常生活動作指導を2か月間実施した。端座位保持時間は30分、VASは60 mmに改善したが疼痛が残存したため、隣接関節および体幹機能を再評価した。
体幹前屈では骨盤前傾と股関節屈曲が乏しく、脊柱屈曲が優位であった。後屈では骨盤帯前方偏位と下位腰椎過伸展を認めた。左回旋では右回旋時より左股関節内旋が減少し、骨盤後傾を伴った。腸腰筋徒手筋力検査(MMT)は右2/左2、小殿筋は5/4であった。Elbow Push Test(EPT)は右41 /左70 Nで、右外腹斜筋・左内腹斜筋の機能低下が示唆された。股関節可動域に左右差はなかった。以上から、左股関節周囲筋および腹部体幹筋の機能低下に伴う運動制御不良が、腰椎への機械的負荷を増大させ、症状の遷延に関与すると考えた。
【介入内容と結果】再評価後、腹部機能および股関節運動制御の改善を目的とした運動療法へ変更した。ドローインと良肢位保持による腹横筋・腹斜筋群の賦活、骨盤前傾位での腸腰筋収縮練習、腰椎代償を抑制した立位での股関節運動を実施した。1か月後、端座位を2時間保持でき疼痛出現はなかった。体幹前屈時の股関節屈曲が増大し、後屈時の骨盤帯前方偏位および下位腰椎過伸展は減少した。腸腰筋・小殿筋のMMTは5、右EPTは72 Nに改善した。SLRは80°まで疼痛を認めず、左L5・S1支配筋のMMTは右側と同等となった。
【考察】妊娠・出産に伴う腹壁の形態変化やホルモンバランスの変化による靭帯や関節の弛緩は、体幹・骨盤の姿勢・運動戦略に影響する。本症例では妊娠前から腰下肢症状を認めたが、妊娠後期に増悪し、妊娠に伴う身体機能および動作様式の変化が、症状の増悪・遷延に関与した可能性がある。また、股関節周囲筋および腹部体幹筋の機能低下により、股関節運動が減少し腰椎代償運動が増大したと考えられた。介入後に筋力、股関節・腰椎運動制御、端座位時間が改善したことから、これらの機能障害が腰椎への機械的負荷と症状遷延に関与した可能性が示唆された。産前・産後女性の腰部症状には、局所病変や疼痛誘発動作だけでなく、妊娠・出産に伴う機能変化を考慮し、腹部体幹機能、隣接関節機能および日常生活動作を評価して介入することが重要である。