講演情報
[O04-06]死産後の悲嘆過程に配慮し生活目標の再構成を支援した妊娠合併クッシング症候群患者の一例
*久家 夏香1、中島 勇樹1、平田 和彦1、山川 瑠也1、柴田 寛斗1、窪 優子1、三上 幸夫2 (1. 広島大学病院 リハビリテーション部、2. 広島大学病院 リハビリテーション科)
キーワード：
クッシング症候群、死産、グリーフケア
【倫理的配慮】本症例に対してヘルシンキ宣言に基づき、発表の趣旨と個人情報の取り扱いに十分配慮することを説明し同意を得た。
【症例紹介】30代女性、初産婦。副腎性クッシング症候群（CS）にてX日（妊娠26週5日）に入院。X＋10日に腹腔鏡下副腎摘出術が施行されたが、X＋31日に下腸間膜動脈出血を契機に死産に至った。なお、妊娠中は画像評価が制限され、死産後に右恥骨骨折が判明した。
【評価結果と問題点】X＋４日に理学療法を開始。初期評価では、荷重時の右鼠径部痛（VAS 100 mm）や下肢近位の筋力低下（MMT4）を認め、移動は車椅子主体、Barthel Index（BI）65点であった。死産後の精神心理面評価では、エジンバラ産後うつ病自己評価票11点、EQ-5D-5L 0.291、EQ-VAS 20点であった。本症例は、高コルチゾール血症によるステロイドミオパチーや活動量低下を背景とした多因子性の身体機能低下に加え、抑うつ傾向とQuality of Life（QOL）の低下を認めた。また、死産により出産・育児を前提としていた生活目標の再構成が必要な状況であり、理学療法では身体機能改善に加え、新たな生活目標を共有することが課題と考えた。
【介入内容と結果】 初期は廃用予防を目的に、臥位での関節可動域練習および低負荷筋力練習を実施した。死産後は、悲嘆過程に配慮しながら、本人の思いや気持ちの変化を定期的に確認し、喪失した目標に代わる新たな生活目標を再構成するため、「入院中・退院後にしたいこと」を記述式により言語化してもらった。得られた内容から「自宅生活に必要な移動能力とセルフケア能力の獲得」を目標とし、段階的な歩行・ADL練習、および病棟看護師と連携し活動範囲の拡大を図った。
結果、右鼠径部痛は消失（VAS 0 mm）、下肢筋力はMMT5、病棟内移動は独歩自立、BI 100点と改善した。一方、EQ-5D-5L 0.662、EQ-VAS 40点まで改善したものの、依然として低値であった。本人が目標として挙げた生活動作の実施が可能となり、X＋54日に自宅退院となった。
【考察】機能面・ADL改善には、副腎摘出による高コルチゾール血症是正や分娩に伴う骨折部の力学的負荷軽減による疼痛消失が大きく寄与したと考えられた。理学療法は、それらにより回復した身体機能の生活への汎化を支援した可能性がある。 一方、BIが満点でもQOLが低値にとどまった背景には、死産に伴う悲嘆過程の影響が示唆される。Camachoらは周産期死亡後の親は数年を経てもQOLが一般成人に比べ13%有意に低いと報告し、本症例においても同様の傾向を示した。加えて、CS術後は生化学的寛解後も筋肉組織の回復不全やQOL低下が長期に残存するというPuglisiらの指摘に示される身体・内分泌的背景も、QOLの回復遅延を助長したと推察される。Robertsらは、周産期喪失直後のグリーフケアにおいて、患者の意志決定の尊重や思いの言語化・意味づけの支援が親のメンタルヘルス回復に寄与すると報告している。本症例では、患者自身が生活目標を言語化・共有する過程が、悲嘆を抱えながら新たな生活目標や将来像を再構成する契機となり、回復した身体機能を生活へ結び付ける一助となった可能性がある。ただし、本報告は単一症例であり、生活目標の再構成支援がQOLに及ぼした影響は明らかではなく、今後の検討を要する。
【評価結果と問題点】X＋４日に理学療法を開始。初期評価では、荷重時の右鼠径部痛（VAS 100 mm）や下肢近位の筋力低下（MMT4）を認め、移動は車椅子主体、Barthel Index（BI）65点であった。死産後の精神心理面評価では、エジンバラ産後うつ病自己評価票11点、EQ-5D-5L 0.291、EQ-VAS 20点であった。本症例は、高コルチゾール血症によるステロイドミオパチーや活動量低下を背景とした多因子性の身体機能低下に加え、抑うつ傾向とQuality of Life（QOL）の低下を認めた。また、死産により出産・育児を前提としていた生活目標の再構成が必要な状況であり、理学療法では身体機能改善に加え、新たな生活目標を共有することが課題と考えた。
【介入内容と結果】 初期は廃用予防を目的に、臥位での関節可動域練習および低負荷筋力練習を実施した。死産後は、悲嘆過程に配慮しながら、本人の思いや気持ちの変化を定期的に確認し、喪失した目標に代わる新たな生活目標を再構成するため、「入院中・退院後にしたいこと」を記述式により言語化してもらった。得られた内容から「自宅生活に必要な移動能力とセルフケア能力の獲得」を目標とし、段階的な歩行・ADL練習、および病棟看護師と連携し活動範囲の拡大を図った。
結果、右鼠径部痛は消失（VAS 0 mm）、下肢筋力はMMT5、病棟内移動は独歩自立、BI 100点と改善した。一方、EQ-5D-5L 0.662、EQ-VAS 40点まで改善したものの、依然として低値であった。本人が目標として挙げた生活動作の実施が可能となり、X＋54日に自宅退院となった。
【考察】機能面・ADL改善には、副腎摘出による高コルチゾール血症是正や分娩に伴う骨折部の力学的負荷軽減による疼痛消失が大きく寄与したと考えられた。理学療法は、それらにより回復した身体機能の生活への汎化を支援した可能性がある。 一方、BIが満点でもQOLが低値にとどまった背景には、死産に伴う悲嘆過程の影響が示唆される。Camachoらは周産期死亡後の親は数年を経てもQOLが一般成人に比べ13%有意に低いと報告し、本症例においても同様の傾向を示した。加えて、CS術後は生化学的寛解後も筋肉組織の回復不全やQOL低下が長期に残存するというPuglisiらの指摘に示される身体・内分泌的背景も、QOLの回復遅延を助長したと推察される。Robertsらは、周産期喪失直後のグリーフケアにおいて、患者の意志決定の尊重や思いの言語化・意味づけの支援が親のメンタルヘルス回復に寄与すると報告している。本症例では、患者自身が生活目標を言語化・共有する過程が、悲嘆を抱えながら新たな生活目標や将来像を再構成する契機となり、回復した身体機能を生活へ結び付ける一助となった可能性がある。ただし、本報告は単一症例であり、生活目標の再構成支援がQOLに及ぼした影響は明らかではなく、今後の検討を要する。