講演情報
[P07-06]前置胎盤により入院となり廃用症候群予防および恥骨痛に対し、理学療法介入を行った一例
*間所 祥子1 (1. 金沢大学医薬保健研究域保健学系リハビリテーション科学領域)
キーワード：
前置胎盤、恥骨痛、廃用症候群予防
本症例報告について、患者本人に対して十分な説明を行い、文書による同意を得た。また個人が特定されないように十分配慮した。
【症例紹介】症例は27才の初産妊婦であり、妊娠28週で警告出血があり入院、胎盤低位で前後壁にかけて付着し、内子宮口を覆う全前置胎盤と診断された。入院後、リトドリン内服開始となり、出血が落ち着いた30週3日の時点で理学療法が処方され、30週5日より理学療法開始となった。
【評価結果と問題点】医師からの指示は腹圧が高くならないようにとのことであった。腹部の張りについては、長く歩くと張りが増強しやすいとのことであった。関節可動域に著明な制限はみられなかった。問題点として、寝返り時に恥骨の疼痛を認め、NRSは５であった。
【介入内容と結果】初期は腹部の張りを確認しながら、軽度ギャッジアップ仰臥位・座位での膝関節伸展運動、足関節底背屈運動、腹式呼吸、また、肩甲骨自動運動を指導した。寝返り時の疼痛に関しては、両膝屈曲位で膝の間にクッションを挟み、骨盤の動きが起こらないように指導しNRS３に軽減した。32週に入り恥骨痛の訴えが増加、歩行時の痛みがみられるようになり、NRS９となった。歩行時は骨盤ベルトの使用、なるべく小股で歩くよう指導した。また、ギャッジアップ臥位で、痛みを確認しながら股関節内転・外転の等尺性収縮を行い、骨盤帯・股関節を安定させるように意識づけた。これらのエクササイズを継続し、34週には歩行時の痛みがNRS7に軽減、寝返りも痛みがでないように実施できるようになった。期間を通して出血なく経過し、出産前に外泊もすることができた。経過を通して、子宮頚管長は保たれていた。37週4日、予定通り帝王切開にて出産となり、理学療法終了となった。
【考察】
前置胎盤は妊娠後期出血の主要な原因であり、母児ともに重大な合併症を生じ得るため活動制限が指示されることが多い。しかし、長期安静や活動制限の有効性を支持する質の高いエビデンスは乏しく、近年では不要な安静は筋力低下や静脈血栓塞栓症などの弊害を招く可能性も指摘されている。
今回、当院に前置胎盤により入院し、廃用症候群予防目的で理学療法が処方され、経過で恥骨痛がみられ介入を行った。本症例の恥骨痛は、妊娠週数が進むにつれ増強したため、子宮・胎児の重量増加によって恥骨結合にせん断力が加わっていることが一因として考えられた。また、前置胎盤により安静を余儀なくされたため骨盤帯を安定化する筋機能の低下も考えられたが、腹圧を上げない範囲内での対応が必要であった。そこで、主に動作指導および骨盤ベルトの使用、軽度の筋力強化で、恥骨結合にせん断力がかからないような意識づけを行った。理学療法介入により軽度ではあるが痛みが減少し、安全に帝王切開予定日までさらなる警告出血なく過ごすことができた。ハイリスク妊婦に対しては個々に応じて対応することが必要であり、客観的な理学療法指標をとることが困難であった。今後は妊婦に対する理学療法効果を示すことが可能な指標を検討し、安全な理学療法介入方法確立の一助としていきたい。
【評価結果と問題点】医師からの指示は腹圧が高くならないようにとのことであった。腹部の張りについては、長く歩くと張りが増強しやすいとのことであった。関節可動域に著明な制限はみられなかった。問題点として、寝返り時に恥骨の疼痛を認め、NRSは５であった。
【介入内容と結果】初期は腹部の張りを確認しながら、軽度ギャッジアップ仰臥位・座位での膝関節伸展運動、足関節底背屈運動、腹式呼吸、また、肩甲骨自動運動を指導した。寝返り時の疼痛に関しては、両膝屈曲位で膝の間にクッションを挟み、骨盤の動きが起こらないように指導しNRS３に軽減した。32週に入り恥骨痛の訴えが増加、歩行時の痛みがみられるようになり、NRS９となった。歩行時は骨盤ベルトの使用、なるべく小股で歩くよう指導した。また、ギャッジアップ臥位で、痛みを確認しながら股関節内転・外転の等尺性収縮を行い、骨盤帯・股関節を安定させるように意識づけた。これらのエクササイズを継続し、34週には歩行時の痛みがNRS7に軽減、寝返りも痛みがでないように実施できるようになった。期間を通して出血なく経過し、出産前に外泊もすることができた。経過を通して、子宮頚管長は保たれていた。37週4日、予定通り帝王切開にて出産となり、理学療法終了となった。
【考察】
前置胎盤は妊娠後期出血の主要な原因であり、母児ともに重大な合併症を生じ得るため活動制限が指示されることが多い。しかし、長期安静や活動制限の有効性を支持する質の高いエビデンスは乏しく、近年では不要な安静は筋力低下や静脈血栓塞栓症などの弊害を招く可能性も指摘されている。
今回、当院に前置胎盤により入院し、廃用症候群予防目的で理学療法が処方され、経過で恥骨痛がみられ介入を行った。本症例の恥骨痛は、妊娠週数が進むにつれ増強したため、子宮・胎児の重量増加によって恥骨結合にせん断力が加わっていることが一因として考えられた。また、前置胎盤により安静を余儀なくされたため骨盤帯を安定化する筋機能の低下も考えられたが、腹圧を上げない範囲内での対応が必要であった。そこで、主に動作指導および骨盤ベルトの使用、軽度の筋力強化で、恥骨結合にせん断力がかからないような意識づけを行った。理学療法介入により軽度ではあるが痛みが減少し、安全に帝王切開予定日までさらなる警告出血なく過ごすことができた。ハイリスク妊婦に対しては個々に応じて対応することが必要であり、客観的な理学療法指標をとることが困難であった。今後は妊婦に対する理学療法効果を示すことが可能な指標を検討し、安全な理学療法介入方法確立の一助としていきたい。