講演情報
[O04-01]帝王切開術後に気管支喘息増悪および排痰困難を呈し、腹部支持下での咳嗽指導が有用だった一例
*髙嶺 藍1、竹厚 和美1、上出 杏里1 (1. 国立成育医療研修センター リハビリテーション科)
キーワード：
産褥早期、気管支喘息増悪、帝王切開
個人情報の保護に配慮したうえで学術発表を行う旨を説明し、発表に関する書面による同意を得た。
【はじめに】気管支喘息の有病率は5％で、Murphyらは妊娠中の約3分の1の症例で増悪すると報告している。産後マイナートラブルに対する理学療法介入への関心が高まっているが、基礎疾患を合併した妊産婦への報告は多くない。周術期の理学療法で行われている咳嗽介助の効果を帝王切開患者へ応用し、自己排痰が得られ自覚的呼吸困難感が改善した症例について報告する。
【症例紹介】41歳、経産婦（経腟分娩2回）、既往に小児喘息あり。診断名は重症妊娠高血圧、気管支喘息合併妊娠、HELLP症候群。経過は、31週5日近医にて気管支喘息を指摘されたが改善ないため再受診したところ、収縮期血圧180mmHgで当センター救急受診。重症妊娠高血圧の診断にて緊急入院、胸部X線検査は異常なし。31週6日喘息症状にて夜間睡眠困難のため内科へ紹介、吸入療法の開始。34週0日血圧上昇、肝機能増悪、血小板低下にてHELLP症候群の診断で緊急帝王切開施行。産褥2日目に喘息増悪、前日に使用したNSAIDsによる喘息増悪を懸念され、吸入療法と経口ロイコトリエン受容拮抗薬に加え経口プレドニゾロンの加療開始。産褥3日目に理学療法開始となった。
【評価結果と問題点】産褥3日目のバイタルサインは、血圧135/89mmHg、脈拍数75/分、SpO2 98%、呼吸数は浅呼吸のため測定困難だった。頻回の乾性咳嗽を認め腹部ドーミングも観察。排痰量は極少量で、口すぼめ呼吸は困難、会話や臥位では咳嗽が増悪し、時に嗚咽を伴った。自覚的呼吸困難感は修正Borgスケール7、ピークフロー値は端坐位で280、200、230L/minであった。創部痛はNRS8/10、肋骨下角120°、腹直筋間距離4.5横指。基本動作はABMSⅡ29/30点、歩行は自立。呼吸困難感のため夜間のベッドアップ40°未満での安静保持が困難であった。創部痛および産褥早期の腹部機能低下により有効咳嗽を伴わない反復した咳嗽で排痰できないことが課題と思われた。
【介入内容と結果】腹帯装着および枕を用いた咳嗽介助にてピークフロー値を再評価したところ、400、380、380L/minへ増加した。ハフィングの指導後に、透明・中等量の排痰が得られ、自覚的呼吸困難感は修正Borgスケール7から４へ改善した。
【考察】妊娠に伴い胸郭・横隔膜の形態は変化するが、呼吸筋力及びスパイロメトリーは大きく変化しないことが報告されている（LoMauro A,2015）。Mizunoらは産褥期の腹筋群の体幹安定化や収縮機能は十分に回復していないとしている。本症例は産褥早期の腹部機能低下と創部痛による腹圧管理が難しい中、喘息増悪にて気流狭窄が加わり咳嗽効率が低下していたと考えられた。腹帯および枕による腹部支持で腹圧を高めた結果、ピークフロー値が増加し有効咳嗽につながったと考える。栁澤らの知見を帝王切開術後患者へ応用することで、腹部支持は創部痛軽減と咳嗽効率の向上に有用となる可能性がある。
【症例紹介】41歳、経産婦（経腟分娩2回）、既往に小児喘息あり。診断名は重症妊娠高血圧、気管支喘息合併妊娠、HELLP症候群。経過は、31週5日近医にて気管支喘息を指摘されたが改善ないため再受診したところ、収縮期血圧180mmHgで当センター救急受診。重症妊娠高血圧の診断にて緊急入院、胸部X線検査は異常なし。31週6日喘息症状にて夜間睡眠困難のため内科へ紹介、吸入療法の開始。34週0日血圧上昇、肝機能増悪、血小板低下にてHELLP症候群の診断で緊急帝王切開施行。産褥2日目に喘息増悪、前日に使用したNSAIDsによる喘息増悪を懸念され、吸入療法と経口ロイコトリエン受容拮抗薬に加え経口プレドニゾロンの加療開始。産褥3日目に理学療法開始となった。
【評価結果と問題点】産褥3日目のバイタルサインは、血圧135/89mmHg、脈拍数75/分、SpO2 98%、呼吸数は浅呼吸のため測定困難だった。頻回の乾性咳嗽を認め腹部ドーミングも観察。排痰量は極少量で、口すぼめ呼吸は困難、会話や臥位では咳嗽が増悪し、時に嗚咽を伴った。自覚的呼吸困難感は修正Borgスケール7、ピークフロー値は端坐位で280、200、230L/minであった。創部痛はNRS8/10、肋骨下角120°、腹直筋間距離4.5横指。基本動作はABMSⅡ29/30点、歩行は自立。呼吸困難感のため夜間のベッドアップ40°未満での安静保持が困難であった。創部痛および産褥早期の腹部機能低下により有効咳嗽を伴わない反復した咳嗽で排痰できないことが課題と思われた。
【介入内容と結果】腹帯装着および枕を用いた咳嗽介助にてピークフロー値を再評価したところ、400、380、380L/minへ増加した。ハフィングの指導後に、透明・中等量の排痰が得られ、自覚的呼吸困難感は修正Borgスケール7から４へ改善した。
【考察】妊娠に伴い胸郭・横隔膜の形態は変化するが、呼吸筋力及びスパイロメトリーは大きく変化しないことが報告されている（LoMauro A,2015）。Mizunoらは産褥期の腹筋群の体幹安定化や収縮機能は十分に回復していないとしている。本症例は産褥早期の腹部機能低下と創部痛による腹圧管理が難しい中、喘息増悪にて気流狭窄が加わり咳嗽効率が低下していたと考えられた。腹帯および枕による腹部支持で腹圧を高めた結果、ピークフロー値が増加し有効咳嗽につながったと考える。栁澤らの知見を帝王切開術後患者へ応用することで、腹部支持は創部痛軽減と咳嗽効率の向上に有用となる可能性がある。