講演情報
[P13-03]産後の恥骨結合離開に対する主観的疼痛評価を用いた活動量管理を重視した理学療法介入の一例
*滝澤 麻梨亜1、秋元 恵理1、堀内 俊樹1、牧原 由紀子2 (1. 山王病院 リハビリテーションセンター、2. 国際医療福祉大学 成田保健医療学部 理学療法学科)
キーワード：
恥骨結合離開、主観的疼痛評価、活動量管理
本症例の患者に対し、症例報告の目的・意義、発表内容とその方法を口頭で説明し、同意を得た。また同意しないことにより不利益を受けないこと、同意撤回の自由についても説明した。
【症例紹介】30歳代女性。既往歴は特になく、妊娠経過も順調であった。第1子を無痛分娩で出産し、翌日に看護師同伴で初回離床した後に恥骨痛・右仙腸関節痛が出現し歩行困難となった。産後2日目に整形外科を受診し恥骨結合離開と診断され、産後3日目より理学療法介入を開始。開始時点で産後8日目までの入院と、産後25日目までの産後ケア施設入所が決定していた。なお産後ケア施設では児の預かりサービスを利用できるが、医療機関ではないためベッドのギャッジアップ機能等は備わっていない。また夫は協力的だが仕事のため必ず同伴できる状況ではなく、退院のためには、基本動作修正自立レベル以上の獲得が必須であった。
【評価結果と問題点】産後3日目の初期評価では、明らかな関節可動域制限や、腹横筋・骨盤底筋群の収縮弱化は認めなかった。しかし恥骨・右仙腸関節痛が強く、特に起居動作（背臥位・座位間の姿勢変換）時に、ジクロフェナクナトリウム使用下でNumerical Rating Scale（以下、NRS）6の疼痛を訴えており、重度介助レベルであった。また後方への伝い歩きは修正自立レベルだが前方歩行は難しく、自室外への移動は車椅子を使用していた。一方で座位・開脚立位保持は自立、起立着座動作は修正自立レベルであり、授乳等の移動を伴わない育児動作は習得できていた。よって産後8日目までの目標に起居動作修正自立レベルの獲得を掲げ、理学療法介入を行った。
【介入内容と結果】先行研究では、恥骨結合離開の発症初期は骨盤の安定化を優先する時期であり、痛みの強度に応じて段階的に動作練習を進める必要があると報告されている。本症例では運動継続の判断基準をNRS3/10以下と定め、腹横筋を中心に軽負荷運動、骨盤ベルト着用下での動作練習を提供した。産後8日目の最終評価では、恥骨・右仙腸関節痛はロキソプロフェンナトリウム水和物使用下で最大NRS3に軽減し、起居動作は修正自立レベルを獲得した。また自室内では前方へ伝い歩き可能となった。最終的に産後8日目に目標達成し、翌日に退院した。
【考察】本症例では、疼痛の程度に応じた活動方針を明確にして理学療法介入を行った。軽負荷運動を自主トレーニングとして提供したが、過活動による疼痛増悪を防ぐため、NRS3/10以下を運動継続の基準に定め、患者自身で負荷量を調整できるよう支援した。この基準は、慢性アキレス腱炎の患者における基準（NRS5/10以下）と、本症例が恥骨結合離開の発症初期であることから、整形外科疾患における軽度疼痛範囲（NRS3/10以下）を参考に決定した。また介入時間以外の生活動作についても、介入時の疼痛や疲労感、運動負荷量に応じて「NRS3/10以下でも看護師に介助を依頼する」等の方針を介入毎に指導した。介入期間中、患者は活動方針を遵守して生活しており、明らかな疼痛増悪に伴う動作レベルの低下はなく経過した。したがって本症例は、主観的な疼痛評価を用いた活動方針を患者と共有したことで適切な活動量を管理することができ、骨盤の安定化に伴う動作レベルの向上を短期間で達成できたと考える。
【評価結果と問題点】産後3日目の初期評価では、明らかな関節可動域制限や、腹横筋・骨盤底筋群の収縮弱化は認めなかった。しかし恥骨・右仙腸関節痛が強く、特に起居動作（背臥位・座位間の姿勢変換）時に、ジクロフェナクナトリウム使用下でNumerical Rating Scale（以下、NRS）6の疼痛を訴えており、重度介助レベルであった。また後方への伝い歩きは修正自立レベルだが前方歩行は難しく、自室外への移動は車椅子を使用していた。一方で座位・開脚立位保持は自立、起立着座動作は修正自立レベルであり、授乳等の移動を伴わない育児動作は習得できていた。よって産後8日目までの目標に起居動作修正自立レベルの獲得を掲げ、理学療法介入を行った。
【介入内容と結果】先行研究では、恥骨結合離開の発症初期は骨盤の安定化を優先する時期であり、痛みの強度に応じて段階的に動作練習を進める必要があると報告されている。本症例では運動継続の判断基準をNRS3/10以下と定め、腹横筋を中心に軽負荷運動、骨盤ベルト着用下での動作練習を提供した。産後8日目の最終評価では、恥骨・右仙腸関節痛はロキソプロフェンナトリウム水和物使用下で最大NRS3に軽減し、起居動作は修正自立レベルを獲得した。また自室内では前方へ伝い歩き可能となった。最終的に産後8日目に目標達成し、翌日に退院した。
【考察】本症例では、疼痛の程度に応じた活動方針を明確にして理学療法介入を行った。軽負荷運動を自主トレーニングとして提供したが、過活動による疼痛増悪を防ぐため、NRS3/10以下を運動継続の基準に定め、患者自身で負荷量を調整できるよう支援した。この基準は、慢性アキレス腱炎の患者における基準（NRS5/10以下）と、本症例が恥骨結合離開の発症初期であることから、整形外科疾患における軽度疼痛範囲（NRS3/10以下）を参考に決定した。また介入時間以外の生活動作についても、介入時の疼痛や疲労感、運動負荷量に応じて「NRS3/10以下でも看護師に介助を依頼する」等の方針を介入毎に指導した。介入期間中、患者は活動方針を遵守して生活しており、明らかな疼痛増悪に伴う動作レベルの低下はなく経過した。したがって本症例は、主観的な疼痛評価を用いた活動方針を患者と共有したことで適切な活動量を管理することができ、骨盤の安定化に伴う動作レベルの向上を短期間で達成できたと考える。