講演情報
[P14-01]変性側弯症患者に対し、柔軟性改善や腹筋のモーターコントロール不良改善がQOLに寄与した1例
*湯川 空嶺1、成田 崇矢2、田中 聡子1、勝又 哲1、池津 真大3、石塚 怜王4 (1. アレックス脊椎クリニック リハビリテーション科、2. 桐蔭横浜大学大学院 スポーツ科学研究科、3. アレックスメディカルリサーチセンター、4. アレックス脊椎クリニック 整形外科)
キーワード：
変性側弯症、腰痛、QOL
本発表に関して、対象者にはヘルシンキ宣言に基づき趣旨を説明し、口頭および書面にて同意を得た。本報告に関して開示すべき利益相反（COI）はない。
【症例紹介】
60代女性。主訴は左腰背部痛および週2〜3回の右足部痺れ、靴ひもを結ぶ際の困難感であった。10代より側弯症を指摘されていたが未治療であり、50代で手術検討となるも疼痛なく経過観察となった。50代後半より左腰部痛、60代から右足部痺れを自覚し、運動療法希望で当院を受診した。既往として50代で開腹術による子宮全摘出術の施行歴を有した。全脊椎X線撮影にてCobb角はTh4-10で31°、Th11-L3で43.8°を認めた。
【評価結果と問題点】
初回評価時、足部筋力および感覚に明らかな神経学的異常は認めなかった。安静時にもNRS4程度の左腰背部痛があり長時間立位によりNRS6に増悪、週2～3回の右足部痺れがあった。体幹の自動運動による疼痛誘発テストを行ったところ屈曲時疼痛が再現された。その際股関節屈曲主体の動作を確認した。筋・筋膜の問題を鑑別するための疼痛除去テストにより屈曲時痛が消失した。機能評価では腰椎後弯および骨盤後傾のモーターコントロール不良も認められた。Manua Muscle Testing（MMT）では体幹屈曲4/4（右/左）、股関節屈曲4/4、股関節外転3/3であった。腰痛評価として、JOA、JOABPEQ、ODIを用いた。立位姿勢は右下肢重心、左膝軽度屈曲、体幹左回旋を呈し、右腰方形筋の過緊張に起因する左骨盤下制が確認できた。問題点は、長期にわたる変性側弯に加え、脊柱の柔軟性低下、腹筋のモーターコントロール不良であると考えた。
【介入内容と結果】
介入期間は週1回、計6週。X月の初回介入では側弯アライメントと姿勢の認識、靴ひもを結ぶ動作等の困難感に対しアライメント不良のまま固まった脊柱にCat&Dog exerciseを行った。脊柱の柔軟性を向上させることで即時的に体幹の屈曲時痛が消失した。さらに腰背部の筋緊張に対し腹筋運動を行った。モーターコントロール不良を改善することで安静時痛も一時的に消失した。X+1週目には安静時痛はNRS3、痺れの頻度も軽減した。しかし、側弯アライメントに沿った右重心の修正が困難であり、骨盤の右偏位や歩行時のTrendelenburg徴候が観察されたことからX+5週目から右中殿筋の筋力強化を追加した。X+6週目の介入時には、安静時痛もNRS2へ軽減し、立位時姿勢の修正が自身で可能となった。長時間立位時もNRS3に軽減した。QOL評価はJOAで初回21点から27点、JOABPEQでは、疼痛関連障害が43から100、社会生活障害が65から100と効果あり、ODIは18%から8%と改善を認めた。
【考察】
疼痛除去テストにより疼痛の主因が筋・筋膜性であると推定し介入方針を導き出すことが可能であった。X+6週目までの介入で脊柱の柔軟性、腹筋のモーターコントロール不良改善が姿勢修正に必要な体幹筋力の獲得をもたらした。また側弯アライメントに沿った姿勢を修正可能にすることで安静時の筋のオーバーユースを抑制することが可能であったと考える。これにより腰背部の筋緊張軽減や神経根部への機械的ストレスの軽減、JOA、JOABPEQ、ODIの良好な結果に寄与した可能性がある。 MMTの明らかな向上が認められない場合においても、柔軟性改善や腹筋のモーターコントロール不良改善が疼痛軽減およびQOLの改善に有効である可能性が示唆された。
60代女性。主訴は左腰背部痛および週2〜3回の右足部痺れ、靴ひもを結ぶ際の困難感であった。10代より側弯症を指摘されていたが未治療であり、50代で手術検討となるも疼痛なく経過観察となった。50代後半より左腰部痛、60代から右足部痺れを自覚し、運動療法希望で当院を受診した。既往として50代で開腹術による子宮全摘出術の施行歴を有した。全脊椎X線撮影にてCobb角はTh4-10で31°、Th11-L3で43.8°を認めた。
【評価結果と問題点】
初回評価時、足部筋力および感覚に明らかな神経学的異常は認めなかった。安静時にもNRS4程度の左腰背部痛があり長時間立位によりNRS6に増悪、週2～3回の右足部痺れがあった。体幹の自動運動による疼痛誘発テストを行ったところ屈曲時疼痛が再現された。その際股関節屈曲主体の動作を確認した。筋・筋膜の問題を鑑別するための疼痛除去テストにより屈曲時痛が消失した。機能評価では腰椎後弯および骨盤後傾のモーターコントロール不良も認められた。Manua Muscle Testing（MMT）では体幹屈曲4/4（右/左）、股関節屈曲4/4、股関節外転3/3であった。腰痛評価として、JOA、JOABPEQ、ODIを用いた。立位姿勢は右下肢重心、左膝軽度屈曲、体幹左回旋を呈し、右腰方形筋の過緊張に起因する左骨盤下制が確認できた。問題点は、長期にわたる変性側弯に加え、脊柱の柔軟性低下、腹筋のモーターコントロール不良であると考えた。
【介入内容と結果】
介入期間は週1回、計6週。X月の初回介入では側弯アライメントと姿勢の認識、靴ひもを結ぶ動作等の困難感に対しアライメント不良のまま固まった脊柱にCat&Dog exerciseを行った。脊柱の柔軟性を向上させることで即時的に体幹の屈曲時痛が消失した。さらに腰背部の筋緊張に対し腹筋運動を行った。モーターコントロール不良を改善することで安静時痛も一時的に消失した。X+1週目には安静時痛はNRS3、痺れの頻度も軽減した。しかし、側弯アライメントに沿った右重心の修正が困難であり、骨盤の右偏位や歩行時のTrendelenburg徴候が観察されたことからX+5週目から右中殿筋の筋力強化を追加した。X+6週目の介入時には、安静時痛もNRS2へ軽減し、立位時姿勢の修正が自身で可能となった。長時間立位時もNRS3に軽減した。QOL評価はJOAで初回21点から27点、JOABPEQでは、疼痛関連障害が43から100、社会生活障害が65から100と効果あり、ODIは18%から8%と改善を認めた。
【考察】
疼痛除去テストにより疼痛の主因が筋・筋膜性であると推定し介入方針を導き出すことが可能であった。X+6週目までの介入で脊柱の柔軟性、腹筋のモーターコントロール不良改善が姿勢修正に必要な体幹筋力の獲得をもたらした。また側弯アライメントに沿った姿勢を修正可能にすることで安静時の筋のオーバーユースを抑制することが可能であったと考える。これにより腰背部の筋緊張軽減や神経根部への機械的ストレスの軽減、JOA、JOABPEQ、ODIの良好な結果に寄与した可能性がある。 MMTの明らかな向上が認められない場合においても、柔軟性改善や腹筋のモーターコントロール不良改善が疼痛軽減およびQOLの改善に有効である可能性が示唆された。