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Twenty years of innovation in Patient Safety: rethinking incident analysis for system improvement

医療による害（有害事象）は、システムの改善につなげる学びの源泉として扱われるべきである。しかし、説明責任と学習の両立は容易ではなく、制度設計と現場運用の両面からの取り組みが求められる。本セッションでは、国際的な知見と日本の実情を照らし合わせながら、真の学習システムを実現するために何が必要かを多角的に議論する。Dr. Tommaso Bellandiは、トスカーナ地域の患者安全ディレクターとして、London Protocol 2024年改定において主導的役割を果たしてきた。変わりゆく医療システムの状況を踏まえ、医療有害事象の調査を「説明責任のシステム」から「真の学習システム」へと転換させるためにどのような点に留意して改定されたか経緯を含めて解説いただく。<br>日本から、厚生労働省医政局地域医療計画課医療安全医務指導室長より、日本の医療事故調査制度と、体系的な報告制度についてご解説いただく。AJMC（全国医学部長病院長会議）患者安全推進委員会が実施した大学病院を対象としたアンケート調査に基づき、事故調査の実態と受け止め（報告書の訴訟利用の問題を含む）についてご報告いただく。<br>イタリア・英国の経験から日本が学ぶべき点を整理し、学習としての事故調査が進むために何をすべきか、演者・参加者とともに議論する。

海外招請セッション 4　医療による害を真の学習につなげるために必要な制度と運用"From Harm to Learning: The Systems and Practices Needed to Turn Adverse Events into Genuine Improvement"

第21回医療の質・安全学会学術集会

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