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医療機関の実践①「カルテ記載なし／システム機能による院内共有」

医療者側と患者側の間で生じる様々なトラブル事案や医療事故事案において、対話を通じて関係再構築を図る医療メディエーター（医療対話推進者）の対応記録の取り扱いは、施設ごとに多様であり、その運用は未だ標準化されていない。 具体的には、対応経過の詳細をカルテに直接記載し広く共有する施設、要旨のみをカルテに記載し詳細は内部資料として関係部署間で共有する施設、事案や状況に応じて記載方法を柔軟に選択する施設、さらにはカルテには記載せず内部資料により限定的に情報共有を行う施設や、カルテの機能を活用して院内で広範に情報共有する施設など、多岐にわたる運用が存在している。 本シンポジウムでは、こうした異なる運用を採用する3施設の実践（①カルテ記載を行わずシステム機能による院内共有、②事案・状況に応じたカルテ記載と関係部署内での詳細共有、③対応経過の要旨をカルテに記載し詳細は内部で共有）を取り上げる。 それぞれの事例を通じて、対応記録の保管場所、内部資料の管理方法、閲覧可能な職員の範囲、ならびに院内における情報共有の実際を具体的に可視化し、比較検討を行う。 さらに、事例を踏まえて各保管方法と共有範囲のメリットおよびデメリットを整理し、医療安全の観点から「記録を残すことの価値」と「共有することの意義とリスク」について多角的に再考する。記録の充実は再発防止や組織全体の知見の蓄積に寄与する一方で、過度な共有や不適切な管理は新たなリスクを生じ得る。こうした相反する側面を踏まえ、いかに実効性のある情報管理を実現するかが問われている。 加えて、法律専門家の視点から、カルテ記載の必要性および限界、内部資料の適切な管理と開示に関する考え方、さらには訴訟リスクも踏まえた実務上の留意点について解説する。 本シンポジウムを通じて、医療安全と法的視点の双方を踏まえた現実的かつ持続可能な記録管理のあり方について議論を深め、各医療機関における適切な記録管理の実践につながる示唆を得ることを目的とする。

シンポジウム 2　対応記録はどこまで共有すべきか －医療安全と法の観点から考える情報管理の実際－

第21回医療の質・安全学会学術集会

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[S-2-1]医療機関の実践①「カルテ記載なし／システム機能による院内共有」

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