第21回医療の質・安全学会学術集会

座長：加藤　果林（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）
企画提案者：加藤　果林（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）

本パネルディスカッションでは、注射薬調製時のチェック体制の有効性と安全性について、二重過程理論や人間工学、社会心理学の視点から多角的に検討し、次世代の医療安全管理を論じる。医師、薬剤師、看護師を含む全医療従事者が、いかに戦略的に「確認」を設計すべきかを考察するものである。

【緒言：確認体制のパラダイムシフトと二重過程理論】
医療現場でダブルチェック（DC）は「絶対的な安全策」として盲信されてきたが、DC下での重大事故は後を絶たない。人的確認の多重化は、理論上のエラー検出率を高める一方、実際には緊張感の希薄化により検出率が約60%に収束するという逆説が存在する。
人間の認知には、直感的な「システム1」と、熟慮的な「システム2」がある。脳は認知負荷を節約する「認知的倹約家」であり、高負荷な医療現場では自動的にシステム1に頼るため、単純な照合ミスを見逃しやすい。京都大学医学部附属病院では、この理論に基づき、ハイリスク薬には「独立したDC」を継続し、一般薬はシングルチェック（SC）に移行する戦略をとった。検証の結果、照合時間は32.8秒から約15秒へ半減し、安全性は維持された。これにより、業務が本来あるべき「投与直前のチェック」へと適正化され、専門職としての自律性が向上している。

【全国調査：チェック方法の実態と阻害特性】
第2演者は、国内の急性期病院126施設を対象とした実態調査を報告する。注射薬調製時のチェック方法は14種類以上に及び、標準化がなされていない現状がある。特に、ハイリスク薬以外でもDCが広く行われているが、約半数は「読み上げ」等の「依存型ダブルチェック」であり、心理的先入観によるエラーの見逃しを助長している可能性がある。また、医療安全管理者と現場では、チェックを阻害する「阻害特性」（時間圧や中断等）に対する認識に乖離があることも判明した。本報告では、事実に基づいたSCとDCの適切な使い分け指針を議論する。

【事例報告：1人連続型への体制変更と5年間の運用評価】
第3演者は、令和3年より特定の薬剤を除いて「1人連続型（SC）」へ体制変更した施設の事例を報告する。変更の結果、薬剤関連インシデントの割合は53％から30％へ減少し、レベル0事例の報告件数が増加するなど、安全意識の向上が示唆された。しかし、5年後の分析では、確認作業時間の不統一や対象の不明確さといった新たな課題も抽出された。多職種による検討を経て、確認作業の目的を再整理し、対象を明確化した経緯を共有する。

【考察：社会的手抜きとチームエラーの再考】
第4演者は、DCの不備を「社会的手抜き」に帰属させる視点を批判的に検討する。DCにおける失敗は、エラーの「検出・指摘・修正」の段階における失敗として捉える「チームエラー」の枠組みで理解する方が、実効的な対策に結びつく。DC自体の有効性のエビデンスが必ずしも頑健でない現状を直視し、施設の実態に即して、個人に頼らない「エラーが生じにくい体制」をいかに構築すべきかを提言する。

真の安全は、単に「確認者の数」を増やすことではなく、エラーの「発見」と「遮断」が機能する環境を設計することにある。リスクの低い作業をSCへ適切に移行し、捻出したリソースを高度な判断を要する独立したDCに充てる「整理・整頓」の原則こそが、レジリエントな医療安全体制を構築する鍵となる。