[AP] 優秀演題候補セッション（ポスター）・研究発表部門

[AP-04-B] KH Coderによる調剤事故自由記載の類型化と再発防止重点領域の抽出

林 輝明^1,2, 佐藤 裕介³, 吉田 昌美³ (1.（株）なの花西日本　なの花薬局　石見長久店, 2.兵庫医科大学大学院, 3.（株）なの花西日本)

【目的】全国的な事例収集・分析事業は存在する一方、保険薬局の自由記載を用いて事故像を体系的に類型化し、再発防止の優先課題として整理した報告は多くない。本研究は、社内事故報告（2020から2025）の調剤事故（誤薬が患者へ交付された時点）441件を対象に、自由記載をテキストマイニングにより類型化し、事故像の特徴と再発防止に向けた優先課題を明らかにすることを目的とした。
【方法】個人情報を除去した自由記載をKH Coder 3で形態素解析（名詞・サ変名詞中心）し、見出し語や定型語（例：処方、調剤、入力、確認等）をストップワードに追加した。文書クラスタリング（k=9）で類型化し、特徴語を抽出した。さらにKWICで語の前後文脈を確認し、各類型の解釈の妥当性を担保した。
【結果】9類型は、C1併用禁忌・重複見落とし(n=80)、C2一般名/先発後発・在庫都合の選択ミス(n=39)、C3棚卸・在庫差異で発覚(n=49)、C4ジャーナル/コピー運用の照合逸脱(n=29)、C5照合・業務手順逸脱(n=70)、C6画面表示の見落とし(n=40)、C7期限切れ・期限管理(n=27)、C8疑義照会・訂正プロセス(n=48)、C9用法・用量/印字不一致(n=59)であった。KWICでは、手帳・ポップアップによる併用把握、規格差分や先発希望・在庫不足の文脈、ジャーナル運用、棚卸・期限リスト、用法（朝食/夕食）変更の見落とし等が確認できた。
【考察】事故は情報把握、薬剤選択、照合手順、在庫・期限管理、疑義照会対応の観点で整理され、類型ごとに介入点が異なることが示唆された。対策は一律の注意喚起ではなく、画面表示の工夫、規格差分確認の仕組み化、終業前後を含む照合手順の簡素化・標準化、棚卸/期限チェックの周期と担当者の明確化、疑義照会の判断基準共有と情報共有手順の整備が重要と考えられた。今後、類型別に監査項目・教育内容を最適化し、運用変更の効果検証と優先順位付けにつなげる。