[O] 一般演題（口演） 「薬剤師職能2」

[O-4-13] タクロリムス服用重症筋無力症患者の抗菌薬使用におけるリスクマネージメントを考察した１例

草野 仁 (（有）くさの薬局)

【背景】重症筋無力症の治療薬としてタクロリムスは有効な薬剤である。しかしながらタクロリムスは、有効治療域が非常に狭く、血中濃度が低すぎると疾患再燃、高すぎると腎毒性、心毒性などの副作用のリスクが高まる。処方医は、患者受診時タクロリムス濃度をモニタリングしながら投与設計を行う。今回、併用注意である薬剤の服用で、タクロリムス血中濃度変動により、主治医がタクロリムス用量減量を指示した処方に対し、それまでの検査値・薬剤服用歴をふまえて疑義照会し投与量減量を回避した一例を報告する。
【症例】70歳代男性　既往歴：重症筋無力症、転移性肺癌、転移性骨腫瘍A病院　脳神経内科にて重症筋無力症をタクロリムスカプセル2mg、プレドニゾロン錠5mgで呼吸器科にて、転移性肺癌をオシメルチニブ80mgで投薬治療中である。
【経過】患者は、11月X日鼻水、咳嗽、11月X＋1日鼻水、咳嗽に加え咽喉頭痛を感じ近隣内科クリニックを受診した。クラリスロマイシン200mg2T2X5日の処方があったため処方医に疑義照会を行うが、併用禁忌薬でないため処方変更はなかった。X＋7日定期受診にてA病院・脳神経内科より、タクロリムス２ｍｇから１ｍｇの減量処方があった。患者が突発的なイベントを主治医に話していなかったことを確認し、主治医に疑義照会した。タクロリムス血中濃度高値は、クラリスロマイシン服用による血中濃度変動だと考えられることを伝えることで、次の受診日（56日後）までの投与量を従来通りのタクロリムス2mg処方へ変更された。
【考察】本事例において患者は、多疾患を抱えた多剤服用の患者であり、腎機能の低下もみられることから採血時の検査値、eGFR値、カリウム値、タクロリムス濃度など各値を継続的に確認し投薬してきた。受診時の検査値を入手することで、処方変更の妥当性を確認の上、監査・調剤することは重要である。