[O] 一般演題（口演） 「リスクマネジメント・セルフメディケーション」

[O-7-13] ヒヤリハット及び調剤過誤報告の継続集計と定期安全管理研修がその集計に及ぼす影響

倉岡 貴徳¹, 柴 康文¹, 塚本 朝子¹, 藤田 勝久¹, 長嶋 大地² (1.（有）ウインファーマ, 2.横浜薬科大学)

【目的】薬局は患者への医療提供において最後の砦であり、調剤過誤を起こさないことが求められている。当薬局グループでは2007年から各店舗で発生したヒヤリハットを毎月報告し、そのヒヤリハットおよび過誤事例をもとに定期的に安全管理研修を行い、調剤過誤防止に努めてきた。今回、当薬局グループが過去に発表した解析と直近２年間の解析を比較し、安全管理研修の継続がヒヤリハット件数、ミスの分類等に及ぼす影響を検討した。
【方法】2018年の第12回日本薬局学会学術総会で発表した「ヒヤリハット報告の活用～過去と現在のヒヤリハット報告解析の比較検討～」の解析結果と、2024年～25年の2年間の解析結果をカイ二乗検定とロジスティック回帰分析で比較検討した。
【結果】2015～17年と2024～25年を比較し、2024～25年では処方枚数の増加に伴いヒヤリハット件数も有意に増加（オッズ比1.12、95％信頼区間1.08－1.15、P ＜0.01）したが、調剤過誤件数は有意に減少（オッズ比5.34、95％信頼区間4.16－6.84、P ＜0.01）した。ヒヤリハットのミス分類・原因分類・発生時間の比較では、有意差はなかった。
【考察】2015～17年と2024～25年の比較において、ヒヤリハットの分類・原因・発生時間帯に大きな差が認められなかったことは、ヒヤリハットの要因等は店舗数や年度に依存しないことを示唆している。一方、処方枚数の増加に伴いヒヤリハット件数も増加したが、過誤件数は減少した。当薬局グループでは、2007年より各店舗からの報告及び定期的な安全管理研修により、医療安全への啓発を行ってきた。その結果、従業員の安全意識がより高まり、ヒヤリハットの多くが薬局内で発見でき、過誤防止に繋がったと考えられる。一方、ヒヤリハットは潜在的な過誤と同義であり、ヒヤリハットを防止することも重要である。そのため、今後は本解析で明らかとなった原因や発生時間等を考慮した根本的な対策の検討を進めていく。