[P] 一般演題（ポスター） 「リスクマネジメント」

[P-087-C] 調剤薬局における調剤過誤・ヒヤリハット要因の事例分析

前田 永都 (（株）トラストファーマシー)

【目的】調剤薬局における調剤過誤・ヒヤリハット事例を解析し、発生要因となる環境要因および心理的要因を明らかにするとともに、再発防止策について検討した。
【方法】2024年4月～2025年5月に社内クラウド上で管理・共有された調剤過誤・ヒヤリハット報告94件を対象とし、事例解析を実施した。発生頻度の高い事例および再発防止策を集計し、事例発生時の背景要因について分析した。
【結果】最も頻度が高かった事例は「錠数・包数の間違い（過量・不足）」で約34件、次いで「用法・用量の誤り（誤入力・認識違い）」が約16件、「薬剤の取り違え（類似名・規格違いなど）」が約13件であった。
再発防止策では「ダブルチェックの徹底」が76件（80.9％）で共通していた。
また、心理的要因として、「慣れや思い込み・先入観」による確認不足が28件、「焦り・時間的プレッシャー」による確認不足が23件認められた。環境要因として、混雑による作業環境悪化や人員配置不適切などが示唆された。
【考察】調剤過誤・ヒヤリハット発生には、環境要因に加え、慣れや思い込み、焦燥感などの心理的要因が大きく関与していると考えられた。再発防止策としてダブルチェックが多く挙げられたが、人による確認のみでは限界があり、確認工程を業務プロセスへ組み込む必要性が示唆された。
属人化を排除した業務設計および心理的安全性を確保した職場環境整備が、ヒューマンエラー削減に重要であると考えられた。