[SY4] シンポジウム 4 「地域包括ケアと多職種連携について」

[SY4-3] 多職種連携におけるケアマネジャーからの視点とその役割～医療・薬局・介護をつなぐ地域包括ケアの実践～

宮崎 信也 (株式会社M＆C　やすらぎの村　管理者・ケアマネージャー)

日本は、2007年に「超高齢社会」に突入し、2025年には高齢者率は30％を超えると予測されている。今後、在宅療養者の生活を支えるためには、医療・薬局・介護が相互に連携し、高齢者を中心とした支援体制を構築することが不可欠となった。しかし、疾患管理、服薬管理、生活支援が複雑に絡み合う在宅領域では、単一職種による対応には限界があり、多職種がそれぞれの専門性を発揮しながら協働する仕組みが求められる。
ケアマネジャーは、主に医療・薬局・介護の三領域の連携を構築し、利用者の生活全体を俯瞰したケアプランを作成し、必要な支援を適切なタイミングで結びつける「調整の専門職」として中心的役割を担う。医療との連携では、医師・看護師・リハビリ職から得られる診療情報や身体状況を整理し、生活課題と照らし合わせてケアプランに反映する。退院時には、病院と在宅側の情報を双方向に調整し、切れ目のない支援体制を構築する。介護との連携では、訪問介護や通所サービスから得られる生活情報を医療側へフィードバックし、ADLの変化や認知症症状、転倒リスクなどの生活課題を共有することで、医療と生活支援のギャップを埋める役割を果たす。
近年、特に重要度が高まってきたのが「かかりつけ薬局」との連携である。患者の介護状態は徐々に変化し、多剤併用患者や認知機能低下により服薬管理が困難となる利用者が増える中、薬剤師との情報共有は欠かせない。当社では、退院が決まった患者が自宅で安心した生活を送れるよう、退院後の生活に必要な情報整理や介護保険申請のサポート、訪問看護・訪問介護などの在宅サービスの手配、病院薬剤師との服薬管理の引き継ぎ、家族の不安や相談への対応等をまとめて調整する独自の部署（退院支援センター）を設置している。ケアマネジャーの資格を持つ薬剤師が退院前から介入する事で、高齢者の状態、投薬状況、家庭環境を総合的に判断し、最適なケアプランを作成するために医療施設・薬局・介護サービス事業所・介護施設と連携し、高齢者のシームレスな生活支援を行うことで問題点を解消する。
　現状においてもケアマネジャーは多職種の専門性をつなぎ、利用者の生活を中心にチームの方向性を統一する役割を担うが、今後はICTの活用や地域連携体制を強化し、より質の高い連携を構築し、多職種のハブとして機能することで、利用者の安全性と生活の質の向上を目指している。


【略歴】
2003年　大阪商業大学商経学部商学科　卒業
2003年　株式会社関西システムサービス入社　プログラマー
2005年　医療法人生登会　寺元記念病院入職　介護士
2010年　介護福祉士取得（登録番号　第D-594251号）
2012年　介護支援専門員資格取得（登録番号　27121516）
2012年　株式会社笑福入社　管理者兼介護支援専門員
2014年　株式会社せいき（現株式会社Ｍ＆Ｃ）入社
　　　　やすらぎの村ケアプランセンター富田林
2016年　同社　管理者兼介護支援専門員
2021年　同社　第三営業部　マネージャー
2021年　大阪介護支援専門員協会　大阪狭山支部長