[15-O-R003] 在宅支援と地域連携・地域包括ケアシステム 3

[15-O-R003-01] 多職種連携による在宅復帰・在宅支援在宅に戻った時に困らない多職種による在宅支援の取組

*安藤 優介¹、関 一良¹、宇野 由起¹、池田 友紀¹、高木 妙子¹、新山 真理子¹ (1. 神奈川県　介護老人保健施設あじさいの郷)

（目的） 在宅に戻られた時に困らない多職種による在宅支援の取組を報告する。（方法）多職種が連携し個別在宅支援の実施。（結果）在宅復帰、往復型利用達成、施設類型加算型→在宅強化型へ変更。（考察）在宅復帰成功のための支援、多職種で検討実行しました。結果、施設類型在宅強化型へ変更。今後は入所者の入所前の生活リズムや趣味嗜好に合わせ、その方へ必要な支援をし、在宅復帰につなげていきたいと考える。

はじめに
当施設は30年前設立より老健であり、特養化していた。多くの入所者が「ずっといられる施設」として入所されており、入所退所の回転はほぼない施設であった。施設類型　加算型。
虐待防止アンケートの結果9割の職員が以下1ー3について課題があるとの回答
1．ケアの質が悪く、コンプライアンスにも課題がある。（管理者・スタッフ）
2．働きやすい職場では無い。 （スタッフ）
3．相談しやすい職場では無い。 （スタッフ）
利用者に「より良いケア」をしたいが、人によってケアの考え方が異なっており、「より良いケア」が出来ていなかった。
「より良いケア」をするため、改善プロジェクト発足。個別ケア、在宅復帰・在宅支援の取組を始めた。
個別ケア 入浴サービスの変更、分担作業→入浴の一連の流れをマンツーマンで行う個別ケアへの変更、実現した。
在宅復帰・在宅支援の取組　「老健のあるべき姿　在宅復帰・在宅支援」に向け、多職種で支援内容を検討。
・セラピストによる手厚いリハビリ
・介護職によるフロアリハビリ
・看護職により服薬指導
・栄養課による栄養指導
在宅復帰後のご家族様支援として
・支援相談員によるフォローコール
・紙オムツ販売サービス
・ショートステイリピート利用
・通所リハ
・訪問リハサービス利用開始（予定）
在宅復帰されたご家族様より感謝や高い評価をいただいている。
在宅復帰・在宅支援の取組を進めた結果、特養化していた施設が施設類型加算型から在宅強化型へ変更となる。
今後は新たなプロジェクトとして、入所者の入所前の生活リズムや趣味嗜好に合わせ、その方へ必要な支援をし、在宅復帰につなげていきたいと考える。
これからも「地域に根ざした施設」「老健のあるべき姿」となり、その人らしい生活が安心して送れるよう支援し、高齢者社会を支えていきたいと考える。