[O-C001] 医療と看護介護１

13:48 〜 13:56

[27-O-C001-07] 二度と誤薬させない！～誤薬予防のひと工夫～

山形県　^○佐藤 悟, 早坂 めぐみ (介護老人保健施設フローラさいせい)

【はじめに】
令和５年度、薬のセットミスによる誤薬が６件発生し、その内容は
・同じ内容の薬包を２つセットしていた
・用法の違う薬をセットしていた
・指示より薬が多い、または少なくセットしていた
・処方切れに気付かず、セットしていなかった
・ジョイントが外れて薬が足りない状態になっているのに気付かなかった
という内容であった。
これらの結果を基に、誤薬の予防について検討した。
【背景】及び【目的】
薬のセットミスが誤薬につながることは分かっていても
・毎食服用する薬を看護師一人でセットしている
・指示を受けた看護師が処方薬をセットするのを忘れてしまうと誰も気付くことが出来ない
・入所者全員の処方薬を毎回処方箋で確認する時間が無い
・服薬は介護員にお願いしておりセットミスに気付くことが出来ない
という状況がみられた。
服薬前には与薬チェック表で介護員とダブルチェックを行うが、入所者の名前と漢方薬の確認しか行っておらず、薬の有無しか分からないという現状であった。
誤薬を無くすということは、セットミスに気付けるようにすることが先ず必要であると考えられた。
【方法】
与薬チェック表を見直し、薬の有無しか確認していなかった丸印を無くして処方薬の数を記入することに変更(有無〇→薬の数)
次に臨時薬については備考欄を作成し、処方時は薬剤名と用法・用量、処方期間を記入することとした。臨時薬の数はプラスで記入し、備考欄を確認して間違いなくセットされているかどうか確認することとする。
処方薬変更時は備考欄に、いつから薬が減るのか、薬が変更になった後の数を記載することとする。
薬の数に注目し、処方薬の数が前日と違っている時が出てきたら要注意。セットミスかもしれないと危機感をもって薬チェックを行うこととした。
【結果】
令和６年度の誤薬は３件であったが、与薬チェック方法の変更した7月以降は１件という結果となり、著明に減少した。尚、１件については臨時薬が2種類処方となり備考欄に処方内容を記入していたが、チェック表には+2と記入するはずが+1に変わっていた事に気付かず、臨時薬の1種類のセットし忘れが発生していたことが分かり、2日間服用していなかったという内容であった。
【結論】
与薬チェック方法を薬の数に注目する方法に変更し、セットミスに容易に気付けるようになったことで未然に誤薬を防ぎ、事故は減少していると考える。これからも誤薬に対して意識を高めていきたい。