[2K01-06] Safety-II and Non-Technical Skills

10:40 AM - 10:55 AM JST(1:40 AM - 1:55 AM UTC)

[2K03] Reframing Safety-II Methodology with Application of Cynefin Framework(3)Comparing Safety-I and Safety-II Lessons from the Uranium Processing Plant Criticality Accident

*Toshiki Yada¹, Yuto Horiuchi¹, Masaharu Kitamura², Makoto Takahashi¹ (1. Tohoku Univ., 2. Research Institute for Technology Management Strategy (TeMS))

Keywords:

Case Analysis,Human Factors,Safety-II,Cynefin Framework

原子力分野においてもSafety-Ⅱの観点から汎用性の高い新たな教訓が得られる可能性が指摘されているが、Safety-IとSafety-IIのそれぞれの観点での分析が有効となる環境・状況については十分に検討されていない。本研究では、環境・状況の大きな変化を伴う事例である東海村ウラン加工工場臨界事故を対象に、カネヴィンフレームワークに基づいて環境・状況を体系的に分類し、従来Safety-Iで分析されていた事故後の対応を、改めてSafety-IIの観点から分析した。その結果、因果関係の同定が容易な単純系領域・煩雑系領域に分類された行為に対しては両方のアプローチが有効である可能性が示唆された。一方で、因果関係の同定が困難な複雑系領域・混沌系領域に分類された行為に対してはSafety-IIの観点での分析が有効である可能性が示唆された。