講演情報
[SY13-1]在宅・外来・入院をまたぐケア移行：非がん高齢者3症例の経験
田村 健蔵 (同善病院)
2019年 山口大学医学部卒業
2019年～2021年 東京都済生会中央病院 初期研修
2021年～2022年 洛和会音羽病院 内科専攻医
2022年～2023年 永寿総合病院 内科専攻医
2023年～2024年 東京都済生会中央病院 内科専攻医
2024年～ 同善病院 指導医フェローシップ
2019年～2021年 東京都済生会中央病院 初期研修
2021年～2022年 洛和会音羽病院 内科専攻医
2022年～2023年 永寿総合病院 内科専攻医
2023年～2024年 東京都済生会中央病院 内科専攻医
2024年～ 同善病院 指導医フェローシップ
【背景】
在宅医療は看取りの場と捉えられがちだが、非がん高齢者では急性増悪と安定・改善を反復するため、病状・生活機能・介護力に応じて在宅・外来・入院を選択する必要がある。適切なタイミングで診療の場を切り替えることは、生活を維持しつつ治療継続とケアの質の向上に寄与する。
【目的】
回復期リハビリテーション病棟・外来・在宅をまたぐ体制で、主担当医が関係職種・関係機関と連携し、治療の場の選択と介入強度を調整した3症例を報告する。
【症例】
症例①：アルコール性肝硬変で消化管穿孔後に当院に転院し、退院時ADL低下のため訪問診療を導入した。利尿薬調整中の脱水を契機に肝性脳症を来したが在宅で治療し、安定後に外来へ移行した。外来移行後も訪問看護を一定期間継続して生活管理を支え、就労を再開した。
症例②：高血圧・脂質異常症・認知症で外来通院していたが、途絶を契機に訪問診療を開始した。訪問看護と訪問リハビリテーションを導入して生活を安定化し、再度外来へ移行後も在宅サービスを継続した。体調不良や通院中断時は訪問診療を再開して治療の切れ目を回避した。
症例③：血糖マネジメント不良の糖尿病があり、腸閉塞で食事摂取が変動して血糖が不安定となった。週1回投与の基礎インスリン導入や用量設定を、短期入院と訪問診療で行い、改善後に再度外来通院を再開した。
【考察】
病状と必要な治療強度に加え、ADLや認知機能、生活背景と介護力を踏まえて診療の場を選択し、外来・訪問診療・入院を選択することが重要である。訪問診療は看取りに限らず、必要時に集中的に介入して状態を立て直す場として有用である。また、訪問診療を期に自宅での生活状況を把握することでサービスを組み替えることで治療、ケアの質の向上につながると考えられる。
在宅医療は看取りの場と捉えられがちだが、非がん高齢者では急性増悪と安定・改善を反復するため、病状・生活機能・介護力に応じて在宅・外来・入院を選択する必要がある。適切なタイミングで診療の場を切り替えることは、生活を維持しつつ治療継続とケアの質の向上に寄与する。
【目的】
回復期リハビリテーション病棟・外来・在宅をまたぐ体制で、主担当医が関係職種・関係機関と連携し、治療の場の選択と介入強度を調整した3症例を報告する。
【症例】
症例①：アルコール性肝硬変で消化管穿孔後に当院に転院し、退院時ADL低下のため訪問診療を導入した。利尿薬調整中の脱水を契機に肝性脳症を来したが在宅で治療し、安定後に外来へ移行した。外来移行後も訪問看護を一定期間継続して生活管理を支え、就労を再開した。
症例②：高血圧・脂質異常症・認知症で外来通院していたが、途絶を契機に訪問診療を開始した。訪問看護と訪問リハビリテーションを導入して生活を安定化し、再度外来へ移行後も在宅サービスを継続した。体調不良や通院中断時は訪問診療を再開して治療の切れ目を回避した。
症例③：血糖マネジメント不良の糖尿病があり、腸閉塞で食事摂取が変動して血糖が不安定となった。週1回投与の基礎インスリン導入や用量設定を、短期入院と訪問診療で行い、改善後に再度外来通院を再開した。
【考察】
病状と必要な治療強度に加え、ADLや認知機能、生活背景と介護力を踏まえて診療の場を選択し、外来・訪問診療・入院を選択することが重要である。訪問診療は看取りに限らず、必要時に集中的に介入して状態を立て直す場として有用である。また、訪問診療を期に自宅での生活状況を把握することでサービスを組み替えることで治療、ケアの質の向上につながると考えられる。