[SY20] シンポジウム20：在宅医療における理想的リハビリテーション形態(企画：多職種連携委員会（みんなでリハビリWG）)

[SY20-1] ケアプランにおけるリハビリテーションの位置づけ
　　～自立支援を支えるケアマネの苦悩～

臼井 啓子 (合同会社　オフィスK)

平成2年　看護師資格取得
平成12年　介護支援専門員資格取得
平成26年　合同会社オフィスＫ開業

公職　大阪介護支援専門員協会　堺区支部　理事
　　　日本在宅医療連合学会　評議員

ケアプランにリハビリテーション（以下リハビリと略す）をどう組み込むかは、ケアマネジャーにとって、いつの時代も悩ましいテーマだ。生活行為そのものをリハビリと捉える人もいれば、専門職による機能訓練こそがリハビリだと考える人もいる。通所系サービスでのリハビリを“ちょうどいい”と感じる人もいて、その見方は実に様々だ。
　ただし、どれだけ考え方が違っても、揺らいではいけない視点は「誰にとって理想的な支援なのか」という問いだ。最終的に選ぶのは利用者本人であり、そこを見失うとケアマネジメントは途端に迷走する。ところが、丁寧に情報提供しても、利用者がすべてを拒否する場面もある。制度の複雑さが利用者の混乱を招くこともある。たとえば「訪問リハビリ」と「訪問看護からのリハビリ」。内容は似ていても制度上の扱いは違う。しかし医療機関のセラピストがこの違いを十分に理解していないと、利用者は誤った説明を受け、ケアマネはその後始末をすることに。共通言語がなければ、多職種で議論することすら難しい。とはいえ、制度の齟齬は利用者には関係がない。影響を最小限にするのがケアマネの役割だ。「通所リハ（デイケア）」と「通所介護（デイサービス）」の選択でも、同じような混乱が生じることはある。
　入院中、利用者は非日常の環境でリハビリを受ける。しかし退院して日常に戻ると、そのギャップに戸惑い、リハビリを中断してしまうこともある。病院とは違い、自分のテリトリーに戻った利用者に“自ら努力してもらう”には、それなりの動機づけが必要だ。そこを「ケアマネの力量」と言われてしまうと、正直やっていられない気持ちになることもある。
　制度理解の差や専門職間の認識のズレを調整しながら、利用者の生活を中心に据えたリハビリの選択と継続を支える。頭ではわかっていても、現場にはなかなかの苦悩がある。ケアマネジメントとは、そんな“見えない調整”の積み重ねなのだ。