講演情報
[VPD1-3]後方深部痔瘻に対する括約筋温存術式の手技と成績
小野 朋二郎, 三宅 祐一朗, 久能 英法, 相馬 大人, 安田 潤, 齋藤 徹, 根津 理一郎, 弓場 健義 (大阪中央病院外科)
緒言：痔瘻を根治するため原発口から原発巣までの一連の構造を処理することが不可欠である．文献的な考察より，III型痔瘻やIV型痔瘻は後方深部の内外括約筋間，所謂後方深部隙に原発巣があると考えられるが，手術を行うにあたりいかに括約筋を損傷せずここapproachできるかが問題となる．我々は括約筋の外側に術野を確保して側方から最短の距離でapproachすることで括約筋の切除をminimizeする工夫をしている．
手術手技：脊椎麻酔下，Jack-knife体位で手術を施行する．視触診で後方の原発口，原発巣を確認し，さらに深部の瘻管の炎症に伴う括約筋や恥骨直腸筋の硬化所見を確認する．肛門後方の左右いずれか，または両方に直径3cm程度の類円形切開をおき，外括約筋と臀筋との間の脂肪をできる限り除去して括約筋の外側にドレナージ創を作成する．瘻管の深さに応じて切除する脂肪の量を調整するが，III型痔瘻の深いものやIV型痔瘻などでは臀筋と肛門挙筋が露出するレベルまで脂肪の切除を行うことで深部の瘻管や原発巣へのアプローチが容易となる．肛門管内に挿入した示指と，ドレナージ創に挿入した示指との双手診により原発巣のある後方深部隙を触知しつつ近傍の浅外又は深外括約筋の組織を切除することで最小限の筋切除により後方深部隙をドレナージできる．2次瘻管はできる限り切除するが，括約筋内を走行するものや高位坐骨直腸窩，骨盤直腸窩の瘻管は内腔を掻爬した上でドレナージチューブやゴムを留置してドレナージする．原発口と1次瘻管は肛門管側からのapproachで処理する．肛門縁から原発口まで肛門上皮を切除した上で1次瘻管を鉗子で把持し，肛門管側から切除する．1次瘻管を切除した部位は括約筋を縫合して閉鎖し，授動した粘膜上皮と皮膚を縫合して筋閉鎖部を被覆する．
成績：2020年1月から2023年12月までに上記の手技で痔瘻根治術を施行したIII型痔瘻及びIV型痔瘻の後方深部痔瘻症例332例を対象として，周術期の成績や再発の有無などを報告する．
手術手技：脊椎麻酔下，Jack-knife体位で手術を施行する．視触診で後方の原発口，原発巣を確認し，さらに深部の瘻管の炎症に伴う括約筋や恥骨直腸筋の硬化所見を確認する．肛門後方の左右いずれか，または両方に直径3cm程度の類円形切開をおき，外括約筋と臀筋との間の脂肪をできる限り除去して括約筋の外側にドレナージ創を作成する．瘻管の深さに応じて切除する脂肪の量を調整するが，III型痔瘻の深いものやIV型痔瘻などでは臀筋と肛門挙筋が露出するレベルまで脂肪の切除を行うことで深部の瘻管や原発巣へのアプローチが容易となる．肛門管内に挿入した示指と，ドレナージ創に挿入した示指との双手診により原発巣のある後方深部隙を触知しつつ近傍の浅外又は深外括約筋の組織を切除することで最小限の筋切除により後方深部隙をドレナージできる．2次瘻管はできる限り切除するが，括約筋内を走行するものや高位坐骨直腸窩，骨盤直腸窩の瘻管は内腔を掻爬した上でドレナージチューブやゴムを留置してドレナージする．原発口と1次瘻管は肛門管側からのapproachで処理する．肛門縁から原発口まで肛門上皮を切除した上で1次瘻管を鉗子で把持し，肛門管側から切除する．1次瘻管を切除した部位は括約筋を縫合して閉鎖し，授動した粘膜上皮と皮膚を縫合して筋閉鎖部を被覆する．
成績：2020年1月から2023年12月までに上記の手技で痔瘻根治術を施行したIII型痔瘻及びIV型痔瘻の後方深部痔瘻症例332例を対象として，周術期の成績や再発の有無などを報告する．