講演情報
[VPD5-5]前側方II L型痔瘻における瘻管壁利用括約筋温存術の実際
小村 憲一1, 岩垂 純一2 (1.小村肛門科医院, 2.岩垂純一診療所)
一概にIIL型痔瘻といっても，一次瘻管の太さや原発巣の存在部位や大きさ，そして二次瘻管の太さや外括約筋の貫通部位の深さなどにおいて様々なバリエーションが存在する．我々は痔瘻の手術を確実に行うためには，以上の瘻管走行を目で確認しつつ行うことが必要と考え，括約筋温存術式の適応となる前側方II L型痔瘻に対し，原発口と原発巣はFistulotomyする事で処理し，その際に生じた括約筋切開部は
縫合再建する括約筋温存術式を行なっている．以下，その術式について述べる．
【術式の実際】
1．瘻管走行は二次口を牽引しつつ，肛門と二次口の間を触診し，瘻管走行の大まかな確認をする．
2．止血操作と剥離しやすくする目的で，二次口周囲と瘻管周囲にエピネフリン含有0.5％塩酸リドカインを浸潤させ，二次口側より瘻管をくり抜いていく．外括約筋貫通部まで剥離を進める．
3．剥離した瘻管を牽引し原発口を確認後，尾側の内外括約筋間部に皮膚切開を加え，同部より二次口側から剥離した瘻管を引き出す．
4．ボスミン加生食水を肛門上皮下へ注入し，深い陥凹を形成する原発口部をしっかりと確認後，原発口部から切開開放を行っていく．
5．開放された瘻管を周辺組織より，剥離，遊離する．口側は1次口部やや口側まで剥離し，遊離する．
6．Fistulotomyにより左右に切開された括約筋の両側断端を縫合する．その際，瘻管を遊離した跡に生じる欠損部を埋めるように底部にしっかり運針し，隙間をつくらないように縫合し再建する．
7．括約筋縫合部をカバーするように遊離した瘻管壁と粘膜，肛門上皮，皮膚の両側断端を縫合する．
8．瘻管を引き出した皮膚切開部の創を外側にやや拡大し，ドレナージを効かす．
9．2次口からのくり抜き部分は，脂肪組織，皮膚組織を2層で縫合閉鎖．皮膚に緊張がかかる場合には皮下を剥離して，緊張のない縫合とする．
【まとめ】
本術式は，病変は切除し再建するという外科原則に則った方法であり，あらゆる痔瘻（瘢痕形成し巨大原発口となった再発例，隣接する重複痔瘻，膿瘍亜急性期）に対応可能である．病巣は全て取り除いているので根治性があり，再建しているため，機能は温存される．
縫合再建する括約筋温存術式を行なっている．以下，その術式について述べる．
【術式の実際】
1．瘻管走行は二次口を牽引しつつ，肛門と二次口の間を触診し，瘻管走行の大まかな確認をする．
2．止血操作と剥離しやすくする目的で，二次口周囲と瘻管周囲にエピネフリン含有0.5％塩酸リドカインを浸潤させ，二次口側より瘻管をくり抜いていく．外括約筋貫通部まで剥離を進める．
3．剥離した瘻管を牽引し原発口を確認後，尾側の内外括約筋間部に皮膚切開を加え，同部より二次口側から剥離した瘻管を引き出す．
4．ボスミン加生食水を肛門上皮下へ注入し，深い陥凹を形成する原発口部をしっかりと確認後，原発口部から切開開放を行っていく．
5．開放された瘻管を周辺組織より，剥離，遊離する．口側は1次口部やや口側まで剥離し，遊離する．
6．Fistulotomyにより左右に切開された括約筋の両側断端を縫合する．その際，瘻管を遊離した跡に生じる欠損部を埋めるように底部にしっかり運針し，隙間をつくらないように縫合し再建する．
7．括約筋縫合部をカバーするように遊離した瘻管壁と粘膜，肛門上皮，皮膚の両側断端を縫合する．
8．瘻管を引き出した皮膚切開部の創を外側にやや拡大し，ドレナージを効かす．
9．2次口からのくり抜き部分は，脂肪組織，皮膚組織を2層で縫合閉鎖．皮膚に緊張がかかる場合には皮下を剥離して，緊張のない縫合とする．
【まとめ】
本術式は，病変は切除し再建するという外科原則に則った方法であり，あらゆる痔瘻（瘢痕形成し巨大原発口となった再発例，隣接する重複痔瘻，膿瘍亜急性期）に対応可能である．病巣は全て取り除いているので根治性があり，再建しているため，機能は温存される．