講演情報
[O5-6]ロボット支援下結腸右半切除術におけるSuperior approachの有用性
山本 徹, 髙井 清江, 谷浦 隆仁, 石飛 一成, 井上 圭亮, 日髙 匡章 (島根大学医学部消化器・総合外科)
【はじめに】結腸右半切除術は，中結腸動静脈領域の血管分岐が多様で，横行結腸間膜起始部が膵下縁に位置していることからCentral vascular ligationやComplete mesocolic excisionの難度が高く，時として郭清不十分となる．我々は，Superior approachにより胃結腸静脈幹周囲を早期に露出し郭清の上縁を決定することで確実なリンパ節郭清を行っていたが，ロボット手術導入後は，さらに十二指腸水平脚および尿管，性腺動静脈を確認するところまで剥離を行うよう発展させているため，その手技について報告する．
【手術手技】頭低位，左斜位5度ずつの体位で開始し，網嚢開放後に横行結腸間膜前葉の切離を膵下縁で行う（Superior approach）．次に右胃大網静脈を露出させ胃結腸静脈幹へと到達し，副右結腸静脈の分岐部を結紮切離後，上腸間膜静脈左側縁を露出させ，Surgical trunk周囲リンパ節郭清の終点とする．
その後，上行結腸授動を肝彎曲部を尾側に牽引しながら行う．この際，Parietal peritoneal fasciaを意識しながら剥離を進めるが，腫瘍の進行度に応じてこのfasciaの温存・切除を決定する．さらに剥離を尾側方向へとすすめ，十二指腸前面および腎前筋膜を露出させ，右性腺動静脈および尿管の走行が確認できるところまで剥離を行う．
次に，Surgical trunk前面の郭清を行うが，Superior approachで郭清上縁を決定しているため容易で，No.223右側の郭清を安全に施行可能となる．
【結果】Superior approachによるロボット支援下結腸右半切除術は，術中の体位変換を必要とせず，右側結腸の完全授動が可能である．2020年からの腹腔鏡下結腸右半切除術18例とロボット支援手術導入後10例を比較検討したところ，手術時間中央値は294分［150-484］，289分［174-344］で有意差はないが，ロボット手術で短縮傾向が見られた．またリンパ節郭清個数も26.4±2.9と45±4.6と有意にSuperior approachで多い結果であった．
【結語】ロボット支援下結腸右半切除術におけるSuperior approachと中結腸静脈根部切離によるリンパ節郭清は豊富な血管の同定と横行結腸間膜の確実な切離を容易に行うことができるため，安全かつ効率のよい手術手技と考える．
【手術手技】頭低位，左斜位5度ずつの体位で開始し，網嚢開放後に横行結腸間膜前葉の切離を膵下縁で行う（Superior approach）．次に右胃大網静脈を露出させ胃結腸静脈幹へと到達し，副右結腸静脈の分岐部を結紮切離後，上腸間膜静脈左側縁を露出させ，Surgical trunk周囲リンパ節郭清の終点とする．
その後，上行結腸授動を肝彎曲部を尾側に牽引しながら行う．この際，Parietal peritoneal fasciaを意識しながら剥離を進めるが，腫瘍の進行度に応じてこのfasciaの温存・切除を決定する．さらに剥離を尾側方向へとすすめ，十二指腸前面および腎前筋膜を露出させ，右性腺動静脈および尿管の走行が確認できるところまで剥離を行う．
次に，Surgical trunk前面の郭清を行うが，Superior approachで郭清上縁を決定しているため容易で，No.223右側の郭清を安全に施行可能となる．
【結果】Superior approachによるロボット支援下結腸右半切除術は，術中の体位変換を必要とせず，右側結腸の完全授動が可能である．2020年からの腹腔鏡下結腸右半切除術18例とロボット支援手術導入後10例を比較検討したところ，手術時間中央値は294分［150-484］，289分［174-344］で有意差はないが，ロボット手術で短縮傾向が見られた．またリンパ節郭清個数も26.4±2.9と45±4.6と有意にSuperior approachで多い結果であった．
【結語】ロボット支援下結腸右半切除術におけるSuperior approachと中結腸静脈根部切離によるリンパ節郭清は豊富な血管の同定と横行結腸間膜の確実な切離を容易に行うことができるため，安全かつ効率のよい手術手技と考える．