講演情報
[P23-2-5]ISR術後の吻合腸管壊死に対するPull through法による肛門温存の実際
田代 浄1,2, 石川 慎太郎1,2, 關 裕介2, 吉村 俊太郎2, 河野 義春2, 森 和彦2, 川崎 誠治2 (1.三井記念病院大腸外科, 2.三井記念病院消化器外科)
括約筋間直腸切除（ISR）術後早期の吻合トラブルでは，救命とともに肛門の救済も考慮する場合がある．吻合腸管壊死における肛門温存を期待したPull through法の実際を供覧いただく．
【症例】46歳，男性．維持透析患者でBMI33kg/m2．主訴は下血．直腸診で肛門縁から4cm，肛門直腸輪から0.5cmの3時方向に腫瘤を触知．術前診断はRb，type1，tub1，T2N0M0 cStageI．ロボット支援下ISR（LCA温存prxD3郭清），横行結腸双孔式人工肛門造設術を施行した．術中ICG蛍光法で吻合腸管の血流評価をおこなった．手術時間351分，出血210ml．経過良好で術後10日目（POD10）に退院．T1b（6mm）N0M0 pStageI，PM0，DM0，RM0だった．退院3日後（POD13），吻合腸管の血流不全と限局化膿瘍で再入院となった．翌日（POD14），全身状態と炎症所見が悪化し緊急腹腔鏡下洗浄ドレナージ，壊死腸管切除術を施行した．ICG蛍光法で血流を評価し壊死腸管を切除，腸管断端は約7cm肛門から脱出させて周囲皮膚に固定し，Pull through法で2期再建を予定した．手術時間178分，出血336ml．経時的に脱出腸管は鬱血から壊死を呈し，再手術後5日目（POD18）に2期目を早め，腹腔鏡下IMA切離，脾弯曲授動，壊死腸管切除，肛門吻合を施行．ICG蛍光法で10cm程度の腸管を切除し，肛門吻合をおこなった．手術時間189分，出血28ml．再建手術後14日目（POD28）に退院となった．
【考察】吻合腸管壊死の緊急手術は，壊死腸管切除とドレナージが原則となる．緊急ハルトマン手術後に肛門温存を求めた場合，肛門の瘢痕化と狭窄，狭骨盤による吻合腸管の誘導制限，血流障害による吻合腸管の短縮により再建の困難が予想される．Pull through法は，肛門機能を温存し，吻合腸管の距離を担保し確実な2期再建が期待できる．またIMA切離や脾弯授動を追加しても腸管が届かない場合は，回盲部移動法や小腸間置法も念頭に入れておく必要がある．排便障害は必須となりTotal ISRに準じた管理が予想される．
【症例】46歳，男性．維持透析患者でBMI33kg/m2．主訴は下血．直腸診で肛門縁から4cm，肛門直腸輪から0.5cmの3時方向に腫瘤を触知．術前診断はRb，type1，tub1，T2N0M0 cStageI．ロボット支援下ISR（LCA温存prxD3郭清），横行結腸双孔式人工肛門造設術を施行した．術中ICG蛍光法で吻合腸管の血流評価をおこなった．手術時間351分，出血210ml．経過良好で術後10日目（POD10）に退院．T1b（6mm）N0M0 pStageI，PM0，DM0，RM0だった．退院3日後（POD13），吻合腸管の血流不全と限局化膿瘍で再入院となった．翌日（POD14），全身状態と炎症所見が悪化し緊急腹腔鏡下洗浄ドレナージ，壊死腸管切除術を施行した．ICG蛍光法で血流を評価し壊死腸管を切除，腸管断端は約7cm肛門から脱出させて周囲皮膚に固定し，Pull through法で2期再建を予定した．手術時間178分，出血336ml．経時的に脱出腸管は鬱血から壊死を呈し，再手術後5日目（POD18）に2期目を早め，腹腔鏡下IMA切離，脾弯曲授動，壊死腸管切除，肛門吻合を施行．ICG蛍光法で10cm程度の腸管を切除し，肛門吻合をおこなった．手術時間189分，出血28ml．再建手術後14日目（POD28）に退院となった．
【考察】吻合腸管壊死の緊急手術は，壊死腸管切除とドレナージが原則となる．緊急ハルトマン手術後に肛門温存を求めた場合，肛門の瘢痕化と狭窄，狭骨盤による吻合腸管の誘導制限，血流障害による吻合腸管の短縮により再建の困難が予想される．Pull through法は，肛門機能を温存し，吻合腸管の距離を担保し確実な2期再建が期待できる．またIMA切離や脾弯授動を追加しても腸管が届かない場合は，回盲部移動法や小腸間置法も念頭に入れておく必要がある．排便障害は必須となりTotal ISRに準じた管理が予想される．