講演情報
[O12-P08]地震災害後のPTSDにおける恐怖中心モデルの限界と包括的心理支援の必要性：文献レビューと支援専門職聞き取り調査による検討
*孫 凱文1 (1. 栄東高等学校)
キーワード：
恐怖中心モデル、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、自責感、心理支援、地震災害
§1 はじめに
日本は地震災害が頻発し、被災者の精神的健康問題、とりわけ心的外傷後ストレス障害（PTSD）は重要な公衆衛生課題である。PTSDは生活機能の低下や社会的孤立に加え、身体的健康リスクとも関連する。
従来、PTSDは「恐怖条件付け」と「回避行動の維持」により説明されてきた。本研究ではこれを「恐怖中心モデル」と定義し、文献レビューおよび支援専門職へのインタビューを通じて、同モデルと実践現場との整合性を検討する。ここでいう整合性とは、理論モデルが想定する症状・支援方略と、現場で重視される要素との一致／不一致を指す。
§2 文献レビュー
自然災害後のPTSDは、再体験・過覚醒・回避の三症状を中核とし（Dai et al., 2016）、有病率は約5〜60%と大きな幅がある。これは災害規模や対象集団の差異に依存する。また女性で高い傾向が報告されている。
PTSDにおいては恐怖に基づく回避行動が汎化し、外傷と無関係な状況でも行動制限が生じることで、生活機能の低下が引き起こされる（Sheynin et al., 2017）。
一方、東日本大震災の研究では、うつ症状を有する高齢者の死亡率は約2倍に上昇するものの、PTSD単独では明確な関連は認められていない（Li et al., 2019）。これは、予後においては恐怖反応のみならず、喪失体験や抑うつが重要な役割を持つ可能性を示唆しており、恐怖中心モデルのみでは十分に説明できない可能性を示す。
§3 治療モデル
PTSDの治療は、恐怖条件付けの固定化と回避行動の維持といった維持機構に介入することを目的とする。心理療法では、トラウマ焦点化認知行動療法 （TF-CBT）、持続エクスポージャー療法 （PE）、認知処理療法 （CPT）、眼球運動による脱感作と再処理法 （EMDR）が有効とされ、いずれも回避の低減と安全学習の形成を中核とする。薬物療法では、SSRIが第一選択薬である。
§4 インタビュー分析
本研究では、兵庫県立大学大学院減災復興政策研究科教授である冨永良喜先生にご協力いただき、インタビューを実施した。そこで得られた知見について以下に記述する。
1. 心理的問題の三層構造
災害後の心理的問題は、「トラウマ」（命の危機による恐怖）、「喪失」（身近な人の死など）、「生活ストレス」（避難所生活の不自由さ等）の3つが複合的に重なって生じる。これは恐怖中心モデルでは十分に扱われない側面の存在を示す。
2. 回復を左右する要因
「異常事態における正常な反応」が障害化するか否かの鍵は、事前の対処知識の有無に加え、過去のトラウマ経験（虐待やいじめ等）の有無が脆弱性を規定する大きな要因となる。
3. 自責感の重要性
DSM-5（精神障害の診断・統計マニュアル第5版）では「自責感」がPTSDの中核症状として位置づけられた。特に家族を亡くした被災者において自責感は強く現れ、これが抑うつや希死念慮に直結する重要な経路となっている。
4. 治療の導入障壁
PEやEMDR、CPTといったエビデンスのある治療法は存在するが、トラウマに向き合う苦痛が大きく、導入までに長期間を要する場合が多い。そのため、実際は日常生活の支援が優先される傾向があることが示された。
§5 考察と提案
本研究から、恐怖中心モデルはPTSDの維持機構の説明としては有効であるが、災害後の心理問題全体を包括するには不十分であることが示された。特に重要なのは、恐怖反応ではなく、喪失体験に伴う自責感および抑うつが長期的な予後に強く関与する点であり、この点は文献レビューおよびインタビューの双方で一貫して確認された。
また、災害直後の反応の多くは「異常事態に対する正常な反応」であり、これを一律に病理化することは適切ではない。問題はそれが長期化し生活機能を損なう場合である。
さらに、理論上有効とされる治療法も、実践においては心理的負担や生活状況の制約により適用が制限される。このことから、理論と実践の乖離はモデルの誤りではなく、その適用範囲の限定性および現場条件に起因すると考えられる。
以上の検討を踏まえ、本研究から導かれる実践的提案として、災害後の心理支援においては恐怖反応への直接的介入に加え、喪失体験への対応、日常生活の安定化支援、並びに事前の対処知識の普及を含めた包括的な支援体制を構築する必要があると考えられる。特に、事前の対処知識の普及については、災害時に生じうる心理的反応や対処方法に関する教育を学校教育の一環として体系的に実施することが有効であると考えられる。また、トラウマへの直接的介入に先立ち、生活環境の安定や支援関係の構築を優先する段階的支援の重要性が示唆される。
今後は、このような包括的支援モデルの有効性について、実証的に検討していくことが求められる。
日本は地震災害が頻発し、被災者の精神的健康問題、とりわけ心的外傷後ストレス障害（PTSD）は重要な公衆衛生課題である。PTSDは生活機能の低下や社会的孤立に加え、身体的健康リスクとも関連する。
従来、PTSDは「恐怖条件付け」と「回避行動の維持」により説明されてきた。本研究ではこれを「恐怖中心モデル」と定義し、文献レビューおよび支援専門職へのインタビューを通じて、同モデルと実践現場との整合性を検討する。ここでいう整合性とは、理論モデルが想定する症状・支援方略と、現場で重視される要素との一致／不一致を指す。
§2 文献レビュー
自然災害後のPTSDは、再体験・過覚醒・回避の三症状を中核とし（Dai et al., 2016）、有病率は約5〜60%と大きな幅がある。これは災害規模や対象集団の差異に依存する。また女性で高い傾向が報告されている。
PTSDにおいては恐怖に基づく回避行動が汎化し、外傷と無関係な状況でも行動制限が生じることで、生活機能の低下が引き起こされる（Sheynin et al., 2017）。
一方、東日本大震災の研究では、うつ症状を有する高齢者の死亡率は約2倍に上昇するものの、PTSD単独では明確な関連は認められていない（Li et al., 2019）。これは、予後においては恐怖反応のみならず、喪失体験や抑うつが重要な役割を持つ可能性を示唆しており、恐怖中心モデルのみでは十分に説明できない可能性を示す。
§3 治療モデル
PTSDの治療は、恐怖条件付けの固定化と回避行動の維持といった維持機構に介入することを目的とする。心理療法では、トラウマ焦点化認知行動療法 （TF-CBT）、持続エクスポージャー療法 （PE）、認知処理療法 （CPT）、眼球運動による脱感作と再処理法 （EMDR）が有効とされ、いずれも回避の低減と安全学習の形成を中核とする。薬物療法では、SSRIが第一選択薬である。
§4 インタビュー分析
本研究では、兵庫県立大学大学院減災復興政策研究科教授である冨永良喜先生にご協力いただき、インタビューを実施した。そこで得られた知見について以下に記述する。
1. 心理的問題の三層構造
災害後の心理的問題は、「トラウマ」（命の危機による恐怖）、「喪失」（身近な人の死など）、「生活ストレス」（避難所生活の不自由さ等）の3つが複合的に重なって生じる。これは恐怖中心モデルでは十分に扱われない側面の存在を示す。
2. 回復を左右する要因
「異常事態における正常な反応」が障害化するか否かの鍵は、事前の対処知識の有無に加え、過去のトラウマ経験（虐待やいじめ等）の有無が脆弱性を規定する大きな要因となる。
3. 自責感の重要性
DSM-5（精神障害の診断・統計マニュアル第5版）では「自責感」がPTSDの中核症状として位置づけられた。特に家族を亡くした被災者において自責感は強く現れ、これが抑うつや希死念慮に直結する重要な経路となっている。
4. 治療の導入障壁
PEやEMDR、CPTといったエビデンスのある治療法は存在するが、トラウマに向き合う苦痛が大きく、導入までに長期間を要する場合が多い。そのため、実際は日常生活の支援が優先される傾向があることが示された。
§5 考察と提案
本研究から、恐怖中心モデルはPTSDの維持機構の説明としては有効であるが、災害後の心理問題全体を包括するには不十分であることが示された。特に重要なのは、恐怖反応ではなく、喪失体験に伴う自責感および抑うつが長期的な予後に強く関与する点であり、この点は文献レビューおよびインタビューの双方で一貫して確認された。
また、災害直後の反応の多くは「異常事態に対する正常な反応」であり、これを一律に病理化することは適切ではない。問題はそれが長期化し生活機能を損なう場合である。
さらに、理論上有効とされる治療法も、実践においては心理的負担や生活状況の制約により適用が制限される。このことから、理論と実践の乖離はモデルの誤りではなく、その適用範囲の限定性および現場条件に起因すると考えられる。
以上の検討を踏まえ、本研究から導かれる実践的提案として、災害後の心理支援においては恐怖反応への直接的介入に加え、喪失体験への対応、日常生活の安定化支援、並びに事前の対処知識の普及を含めた包括的な支援体制を構築する必要があると考えられる。特に、事前の対処知識の普及については、災害時に生じうる心理的反応や対処方法に関する教育を学校教育の一環として体系的に実施することが有効であると考えられる。また、トラウマへの直接的介入に先立ち、生活環境の安定や支援関係の構築を優先する段階的支援の重要性が示唆される。
今後は、このような包括的支援モデルの有効性について、実証的に検討していくことが求められる。