講演情報
[P3-14]歩行時に3本目の脚が出現するパーキンソン病患者の1例
-余剰幻肢の病態と介入可能性に対する考察-
*三上 純1,2、壹岐 伸弥2、石垣 智也3,2、及川 岳4、川口 琢也2,1 (1. 株式会社フルラフ、2. 川口脳神経外科リハビリクリニック、3. 畿央大学 健康科学部 理学療法学科、4. もりおか往診ホームケアクリニック)
【はじめに】
余剰幻肢は脳卒中では右半球損傷・重度感覚障害・病態失認の併存例に多いが，パーキンソン病（PD）での報告はみられない．本報告では，歩行時に下肢の余剰幻肢を呈すPD患者の介入経過から，その病態と介入可能性を考察する．
【症例紹介】
症例はX-3年に歩行障害が出現し，X-1年にPDと診断され，リハビリテーション目的でX日より当施設を利用開始した60歳代の男性である．日常生活は自立し，Unified Parkinson's Disease Rating Scale PARTⅢは14/56点（左上下肢の筋強剛・左手の運動・左回内外・左つま先のタッピング等で加点），MMSEは30点であった．感覚検査は正常で病態失認は認めなかった．歩行中に「右脚の付根から左脚がもう1本出てくる.偽物とわかっているが制御できない．本物の脚の存在が薄くなる」と余剰幻肢を訴えた．幻肢はSerial 7を行いながらの歩行で再現された．
【病態解釈】
余剰幻肢は求心性感覚情報が遮断され，予測誤差の乖離を修正できないために出現するとされる（花田ら，2017）．PDは感覚入力に必要な注意の抑制機能が低下する（Conteら，2013）．本症例は，注意の選択・分配を要する歩行場面で幻肢が再現された．つまり，注意の焦点化が必要な場面で不要な情報を抑制できず，左下肢の求心性情報が減弱し，予測との乖離から自己の左下肢の感覚を，外部刺激と誤認し幻肢が出現すると考えた．
【治療介入・経過】
座位で股関節の内外転を行い，足底でスポンジの接触部位を問う課題を実施した．左は足底の接触のみを回答したが，言語的援助で股関節の運動覚にも注意を向けられるようになった．その後「足の開閉でスポンジのあたる位置が変わる」と，股関節の空間と足底への接触に注意分配が可能となった．さらに「左脚を出す時に足がふらつく．股関節の開き方を気にしてみる」と歩行時の注意の焦点化が可能となり，X+3ヶ月に余剰幻肢が消失した．
【考察】
PDでは固有受容覚処理の低下と視覚依存の増加がみられ，視覚代償が行いにくい下肢に余剰幻肢が出現したと考えられる．特に左下肢は空間・接触情報の統合が困難であり，一側性に出現したと考えた．余剰幻肢を呈するPD症例には，注意の焦点化を図る介入が有効となる可能性がある．
【倫理的配慮、説明と同意】
本発表に際し説明を行い同意を得た．
余剰幻肢は脳卒中では右半球損傷・重度感覚障害・病態失認の併存例に多いが，パーキンソン病（PD）での報告はみられない．本報告では，歩行時に下肢の余剰幻肢を呈すPD患者の介入経過から，その病態と介入可能性を考察する．
【症例紹介】
症例はX-3年に歩行障害が出現し，X-1年にPDと診断され，リハビリテーション目的でX日より当施設を利用開始した60歳代の男性である．日常生活は自立し，Unified Parkinson's Disease Rating Scale PARTⅢは14/56点（左上下肢の筋強剛・左手の運動・左回内外・左つま先のタッピング等で加点），MMSEは30点であった．感覚検査は正常で病態失認は認めなかった．歩行中に「右脚の付根から左脚がもう1本出てくる.偽物とわかっているが制御できない．本物の脚の存在が薄くなる」と余剰幻肢を訴えた．幻肢はSerial 7を行いながらの歩行で再現された．
【病態解釈】
余剰幻肢は求心性感覚情報が遮断され，予測誤差の乖離を修正できないために出現するとされる（花田ら，2017）．PDは感覚入力に必要な注意の抑制機能が低下する（Conteら，2013）．本症例は，注意の選択・分配を要する歩行場面で幻肢が再現された．つまり，注意の焦点化が必要な場面で不要な情報を抑制できず，左下肢の求心性情報が減弱し，予測との乖離から自己の左下肢の感覚を，外部刺激と誤認し幻肢が出現すると考えた．
【治療介入・経過】
座位で股関節の内外転を行い，足底でスポンジの接触部位を問う課題を実施した．左は足底の接触のみを回答したが，言語的援助で股関節の運動覚にも注意を向けられるようになった．その後「足の開閉でスポンジのあたる位置が変わる」と，股関節の空間と足底への接触に注意分配が可能となった．さらに「左脚を出す時に足がふらつく．股関節の開き方を気にしてみる」と歩行時の注意の焦点化が可能となり，X+3ヶ月に余剰幻肢が消失した．
【考察】
PDでは固有受容覚処理の低下と視覚依存の増加がみられ，視覚代償が行いにくい下肢に余剰幻肢が出現したと考えられる．特に左下肢は空間・接触情報の統合が困難であり，一側性に出現したと考えた．余剰幻肢を呈するPD症例には，注意の焦点化を図る介入が有効となる可能性がある．
【倫理的配慮、説明と同意】
本発表に際し説明を行い同意を得た．