セッション詳細
[PD-23]パネルディスカッション 23 どう防ぐ?医薬品事故!販売名・包装等に起因するインシデント防止に向けた医療現場からの提言
2025年11月9日(日) 8:30 〜 10:00
第3会場
座長:渡邉 幸子(医療法人社団哺育会 白岡中央総合病院), 舟越 亮寛(医療法人鉄蕉会 亀田総合病院 薬剤部)
※発表順変更
PD-23-1,2,3,4 → PD-23-3,4,2,1
医薬品の販売名・包装に関する規定は、平成12年厚生省医薬安全局長通知として発出された「医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取扱いについて」に記載されている。935号通知といわれる通知である。バイアルやアンプル入りの経口剤や外用剤を誤って注射しないように「禁注射」と表記することや、点眼薬に類似した容器の外用剤には、「目に入れない」などの文字を記載するなど様々な規定が組み込まれている。通知により名称、包装に起因するインシデントは一定数減少したが、表示だけでは不十分ではないか、という医療現場の声は大きい。
昨年「医療用医薬品の販売名・包装等に係る医療安全に関する研究」というテーマで3年計画の厚労科研がスタートした。販売名や包装に起因する医薬品のインシデントを防止するための提案や、最終的に935号通知の改訂版発出の足掛かりとなる基礎研究である。本研究の中間地点であるこの学会で、医療現場、製薬企業、PMDAなどの組織の代表でこの問題について徹底的に議論したい。
PD-23-1,2,3,4 → PD-23-3,4,2,1
医薬品の販売名・包装に関する規定は、平成12年厚生省医薬安全局長通知として発出された「医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取扱いについて」に記載されている。935号通知といわれる通知である。バイアルやアンプル入りの経口剤や外用剤を誤って注射しないように「禁注射」と表記することや、点眼薬に類似した容器の外用剤には、「目に入れない」などの文字を記載するなど様々な規定が組み込まれている。通知により名称、包装に起因するインシデントは一定数減少したが、表示だけでは不十分ではないか、という医療現場の声は大きい。
昨年「医療用医薬品の販売名・包装等に係る医療安全に関する研究」というテーマで3年計画の厚労科研がスタートした。販売名や包装に起因する医薬品のインシデントを防止するための提案や、最終的に935号通知の改訂版発出の足掛かりとなる基礎研究である。本研究の中間地点であるこの学会で、医療現場、製薬企業、PMDAなどの組織の代表でこの問題について徹底的に議論したい。
[PD-23-1]医薬発935号通知(平成12年9月19日)の発出当時の背景とその後について
○土屋 文人 (元国際医療福祉大学薬学部)
[PD-23-2]医療事故を防止するための医薬品の表示事項及び販売名の取り扱いに関するアンケートから見えてきたもの
○佐々木 順哉 (AMG 白岡中央総合病院 薬剤部)
[PD-23-3]医薬品関連の医療事故防止を目的とした医薬品包装の変遷について
○滝沢 良博 (日本製薬団体連合会・安全性委員会・医薬品安全使用対策検討部会)
[PD-23-4]PMDAのこれまでの取組と935号通知の問題点
○沼田 恵理 (独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 リスクコミュニケーション推進課)
