第20回医療の質・安全学会学術集会

[P-1-1]心理的安全性を職員に浸透させることを目的とした当院の取り組み（第2報）

^○阿登 大次郎^1,2, 前田 奈美¹, 仲川 満弓¹, 阪本 奈緒¹, 杉谷 勇季¹, 寄木 浩行¹, 大住 渉¹, 山中 利加², 橋口 光子²
(1.地方独立行政法人 市立大津市民病院 リスクマネージャー, 2.地方独立行政法人 市立大津市民病院 医療の質・安全管理室)

[P-1-2]KYTの多職種展開による当院の安全文化醸成に向けた挑戦

^○土門 未果, 仲丸 誠, 酒井 郷子
(公立福生病院 医療安全管理部)

[P-1-3]多職種で行う医療安全相互チェックの成果

^○小久保 登子, 宇城 研悟, 沼田 雅彦, 杉山 朋弘, 山下 友路
(松坂市民病院 医療安全管理室)

[P-1-4]安全をつなぐ橋渡し役：セーフティマネージャーの意識と行動の変化

^○小林 千尋¹, 奥村 将年¹, 冨石 香代子², 大畑 めぐみ¹, 舟橋 智美¹, 脇田 美和¹, 伊藤 清顕¹
(1.愛知医科大学病院 医療安全管理室, 2.愛知医科大学病院 看護部)

[P-1-5]医療安全管理者が中心となった分析チームの取り組み

^○栗林 かほり, 杉田 美代子, 二階堂 名奈, 石澤 緑
(伊藤病院 看護部)

[P-1-6]2024年度に実施した医療安全啓蒙活動の効果評価

^○今浪 里奈, 大河内 富美恵, 藤崎 隆志
(小倉記念病院 救急外来)

[P-1-7]診療経過の評価を目的とした『死亡時チェックシート』の開発と運用の見直し

^○岡田 みちよ, 島田 あゆみ, 松永 光太郎, 田中 拓
(川崎市立多摩病院)

[P-2-1]報告行動とインシデントシステムの乖離に着目した改善提案 ～「とりあえず報告」のその先へ～

^○別所 文彦¹, 山内 博之², 大和 史幸², 山口 貴志³, 大隈 なぎさ¹, 田中 宏典⁴
(1.社会医療法人財団池友会 新行橋病院 医療安全管理室, 2.新行橋病院 看護部, 3.新行橋病院 医療技術部, 4.新行橋病院 副院長兼医療安全管理部 部長)

[P-2-2]ナッジ理論で考える5S活動

^○井上 都美子, 椿 三枝子
(公益財団法人健和会 健和会大手町病院 医療安全管理部)

[P-2-3]病棟の医療安全風土醸成への取り組み ～新人看護師長として考えたこと～

^○中込 智重子¹, 前島 由里子¹, 井上 亜紀¹, 小林 美雪²
(1.地方独立行政法人山梨県立病院機構山梨県立中央病院, 2.前健康科学大学)

[P-2-4]インシデント報告に基づく改善実行までの標準化プロセスの構築

^○橋本 美和¹, 小田 真矢¹, 川上 千晶¹, 伴野 誠幸¹, 杉村 直紀¹, 山田 文哉¹, 泉谷 裕則^1,2
(1.愛媛大学医学部附属病院 ME機器センター, 2.愛媛大学大学院医学系研究科 心臓血管・呼吸器外科学)

[P-2-5]インシデント報告にポジティブな印象を与える取り組み

^○富永 滋比古¹, 増井 浩史¹, 鈴木 らら¹, 神谷 典男¹, 鈴木 美由紀², 大木島 尚弘², 浜野 孝², 小出 昌秋²
(1.聖隷浜松病院 臨床工学室, 2.聖隷浜松病院 安全管理室)

[P-2-6]「日々の気づきから安全を築く」KIZUKIレポートを基盤とした在宅医療安全システム構築への実践的アプローチ

^○糀屋 絵理子¹, 清水 千尋¹, 竹下 莉子¹, 齊前 裕一郎², 肥後 友彰³, 関口 亮子^1,4, 石川 武雅^1,4, 勝眞 久美子^1,4, 佐藤 仁⁵, 竹屋 泰¹
(1.大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻, 2.大阪大学国際医工情報センター, 3.はくとホームケアクリニック, 4.ななーる訪問看護デベロップメントセンター, 5.大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部)

[P-2-7]バブルチャート型Safety Mapによるグッドキャッチ事例の可視化とリスクヘッジ

^○中村 康彦, 児玉 裕治, 井嶋 晋太郎, 眞野 陽貴, 安藤 聡志, 宮内 敦由
(横浜市立大学附属市民総合医療センター 放射線部)

[P-3-1]医療における“Choosing Wisely（賢明な選択）”をめざして ～オンライン・レクチャーを通じた普及・実装活動～

^○小泉 俊三¹, 北澤 京子², 尾島 改³
(1.一般財団法人 東光会 総合医学研究所, 2.京都薬科大学, 3.株式会社 カイ書林)

[P-3-2]医療安全文化レベル0からの出発 STEP1 ～医療安全意識向上への挑戦～

^○渡邉 裕子, 米津 苗子, 山田 岳史, 山崎 透
(医療法人社団 宗美会 清水駿府病院 医療安全対策室)

[P-3-3]“部署の壁”を越えて考える医療安全 －医療技術職による多職種連携の試み－

^○松川 訓久^1,3, 松下 靖弘², 南 恵³
(1.地方独立行政法人 堺市立病院機構 堺市立総合医療センター リハビリテーション技術科, 2.薬剤技術局, 3.医療安全管理センター)

[P-3-4]委託業務（清掃・ベッドメイキング）における院内満足度調査結果を通じて

^○小田 慶治
(学校法人慈恵大学法人事務局財務部施設課整備係)

[P-3-5]「山梨OQT医療安全eラーニング」の拡充

^○奥津 康祐^1,5, 藤森 玲子^1,2, 清水 恵子¹, 菊地 佳代子^1,3, 中丸 真由美^1,4
(1.山梨OQT, 2.甲府看護専門学校, 3.北杜市立甲陽病院, 4.市立甲府病院, 5.国際医療福祉大学)

[P-3-6]千葉県立病院における医療安全管理体制の確立に向けた取り組み －医療安全監査委員会を設置して8年の活動報告－

^○坂 学, 米須 貴子, 浮ヶ谷 芳子, 土屋 博章, 山崎 晋一朗
(千葉県病院局)

[P-3-7]岡山県内の医療安全管理者への情報交換提供の要となる医療安全管理者ネットワークの取り組み

^○中西 慶治^1,2, 丸山 雅道^1,3, 兼光 洋子^1,4, 直原 加佳^1,5, 武田 今日子^1,6, 田原 愛子^1,7, 有森 陽子^1,8
(1.岡山県看護協会 医療・看護安全対策委員会, 2.岡山労災病院 医療安全管理室, 3.岡山大学病院 手術部, 4.川崎医科大学総合医療センター 看護部, 5.社会医療法人 光生病院 医療安全管理室, 6.岡山市中区保健センター, 7.岡山県備前保健所, 8.岡山医療センター)

[P-3-8]物語による学習効果を意識した周術期疼痛ケアのアニメーション教材の開発

^○奥津 康祐^1,7, 遠藤 みどり², 井川 由貴², 山本 奈央², 高取 充祥², 中込 洋美², 藤森 玲子^1,3, 渡邊 泰子⁴, 梶原 絢子⁵, 齋藤 大輔⁶
(1.山梨OQT, 2.山梨県立大学, 3.甲府看護専門学校, 4.国民健康保険 富士吉田市立病院, 5.獨協医科大学, 6.愛知医科大学病院, 7.国際医療福祉大学)

[P-4-1]一急性期病院での中心静脈穿刺安全体制の活動報告

^○篠村 徹太郎, 道満 俊成, 桂田 和哉, 石塚 和子, 片倉 浩理
(大津赤十字病院　医療安全推進室)

[P-4-2]大腿動静脈穿刺後の安静解除時間統一に向けたプロトコル整備とその効果

^○大貫 明子¹, 田中 靖弘¹, 佐々木 京子², 矢口 知征³, 細谷 弓子³, 関口 幸夫³, 細田 徹², 七里 守³, 池亀 俊美¹
(1.公益財団法人榊原記念財団附属榊原記念病院 看護部, 2.医療の質・安全管理部, 3.循環器内科)

[P-4-3]九州大学病院歯科部門の抜歯部位誤認予防のフローチャート作成の取り組み

^○山添 淳一^1,2, 手嶋 伸江², 長谷川 涼子², 三上 友理恵³, 木附 智子³, 森山 雅文³, 川野 真太郎³, 柏﨑 晴彦¹, 前田 英史⁴, 後 信²
(1.九州大学病院 高齢者歯科・全身管理歯科, 2.九州大学病院 医療安全管理部, 3.九州大学病院 顎顔面口腔外科, 4.九州大学病院 歯内治療科)

[P-4-4]東北大学病院における医科歯科連携による歯牙等損傷防止マニュアル作成

^○小林 洋子^1,2, 西條 文人², 飯久保 正弘³, 倉内 美智子¹, 渡辺 隼¹, 菊池 智子², 坂本 千尋², 田畑 雅央², 杉浦 剛², 江草 宏¹
(1.東北大学病院　歯科医療管理部, 2.東北大学病院　医療安全推進室, 3.東北大学病院　周術期口腔健康管理部)

[P-4-5]静脈血栓塞栓症予防対策の効果

^○佐々木 陽子, 岩泉 尚子, 浅尾 洋子, 肥田 圭介
(岩手医科大学附属病院 医療安全管理部)

[P-4-6]手術部危機的出血時対応の課題への取り組み

^○貝塚 聖子, 上村 美穂
(川崎市立多摩病院 指定管理者 学校法人聖マリアンナ医科大学)

[P-4-7]橈骨動脈アプローチカテーテル検査止血用器具を全病棟へ導入するための取り組み ～安全に導入・運用するための工夫と関わり～

^○小嶋 友城, 山下 和能, 高橋 真凛, 鰐渕 佳絵
(福井大学医学部附属病院　南3階病棟)

[P-5-1]処置・検査時に鎮静剤を用いる際の手順（小児版）の作成

^○高橋 正也¹, 佐久間 悟², 大西 恵子³, 矢部 充英⁴, 日野 秀樹⁴, 北村 孝一⁵, 遠藤 弘子^1,3, 徳和目 篤史¹, 渡辺 徹也¹, 山口（中上） 悦子^1,6
(1.大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部, 2.大阪公立大学医学部附属病院 小児科・新生児科, 3.大阪公立大学医学部附属病院 看護部, 4.大阪公立大学医学部附属病院 麻酔科・ペインクリニック科, 5.大阪公立大学医学部附属病院 医療機器部, 6.国際医療福祉大学成田病院 医療安全管理部)

[P-5-2]トヨタ式問題解決を医療安全活動に ～義歯紛失ゼロに～

^○上路 麻美¹, 内山 敦子², 安武 春佳², 藤原 志帆², 吉村 理恵³, 松目 武留⁴, 仲山 真人^1,5, 櫻井 馨^1,6, 落合 和德^1,6, 笹沼 仁一^1,6
(1.新百合ヶ丘総合病院 医療安全管理室, 2.新百合ヶ丘総合病院 看護部, 3.新百合ヶ丘総合病院 歯科口腔外科, 4.新百合ヶ丘総合病院 事務部, 5.新百合ヶ丘総合病院 臨床工学科, 6.新百合ヶ丘総合病院 診療部)

[P-5-3]検査や処置における鎮静の安全な実施に向けて

^○大石 裕子¹, 大塚 鈴音¹, 大谷 忠広², 戸部 賢³, 田中 和美^1,4
(1.群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部, 2.群馬大学医学部附属病院 看護部, 3.群馬大学医学部附属病院 集中治療部, 4.群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学)

[P-5-4]電子カルテシステムダウンを想定した帳票作成システムの構築と机上訓練の実施

^○角田 恭子¹, 永田 理加², 片山 伊織³, 富田 望実⁴, 錦織 俊平⁴, 森 智哉¹, 石橋 純子¹, 篠畑 綾子¹, 太田原 彰⁴
(1.山陰労災病院 診療情報管理室, 2.山陰労災病院 医療安全部, 3.山陰労災病院 医事課, 4.山陰労災病院 情報管理室)

[P-5-5]病棟におけるインシデントレポートの多角的分析に向けた取り組みと課題

^○田井治 肇, 橋本 雄一, 原 千織, 稲葉 理伊
(静岡県立静岡がんセンター　9東病棟)

[P-5-6]全身麻酔導入時の状態変化に対する看護チームの対応のリフレクションから ～タナーの臨床判断モデルを活用して～

^○佐藤 明美, 今井 知子
(地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立循環器呼吸器病センター 手術室看護科)

[P-5-7]※演題取下げ

[P-6-1]自然抜去を繰り返す膀胱留置カテーテルのインシデント症例の対策について

^○浅尾 典彦, 池尻 美奈
(社会医療法人 原土井病院)

[P-6-2]病棟看護師の中心カテーテル早期抜去に向けた取り組み ～不要なカテーテル留置ゼロを目指して～

^○久保 亜佐子, 植木 知身, 清水 祐治, 四藤 大介
(公益社団法人日本海員掖済会 小樽掖済会病院)

[P-6-3]安全な経鼻栄養チューブ挿入・位置確認の取組みと、今後の課題検討 ～6年間のX線226画像、CT63画像の分析～

^○喜田 裕也
(光生病院 内科)

[P-6-4]気管切開術後、2週間以内の気管カニューレ計画外抜去防止の取り組み

^○大島 木綿子¹, 境田 智子¹, 北島 ちひろ¹, 森中 尚子², 稲本 知代², 今村 祐一朗², 平野 安奈², 丸山 富子², 神﨑 涼子², 近本 亮¹
(1.熊本大学病院　医療の質・安全管理部, 2.熊本大学病院　看護部)

[P-6-5]発達が進む幼児気管切開患者の気管カニューレ計画外抜管防止に向けての検討

^○澤田 侑希¹, 田村 さゆり¹, 塚田 絵梨香¹, 長屋 建², 岡本 年男², 塩谷 今日子³
(1.旭川医科大学病院 NICU, 2.旭川医科大学病院 新生児科, 3.旭川医科大学病院 小児科)

[P-6-6]移乗時のドレーン・チューブの事故抜去と転落を防ぐための取り組み

^○白砂 麻里¹, 望月 まど香²
(1.白根徳洲会病院　医療安全管理室, 2.白根徳洲会病院　看護部)

[P-6-7]呼吸回数測定定着に向けた取り組み

^○土屋 裕子, 加賀谷 博美, 松尾 恭子
(東京都立多摩南部地域病院)

[P-7-1]多職種連携による救急カート改善と安全な運用体制の構築

^○松本 理恵, 髙井 宏幸, 山室 博
(湘南厚木病院 医療安全管理室)

[P-7-2]食物アレルギー原因食材の提供ゼロを目指した取り組みと今後の展望

^○冨澤 淳^1,2, 箱田 美知恵^1,3, 神 一夢², 清家 由美子⁴, 森谷 若菜⁵, 江波戸 孝輔⁶, 尾鳥 勝也^2,7, 荒井 有美¹, 内山 勝文^1,8
(1.北里大学病院　医療安全推進室, 2.北里大学病院　薬剤部, 3.北里大学病院　看護部, 4.北里大学病院　栄養部, 5.北里研究所ICT推進センター, 6.北里大学　医学部小児科学, 7.北里大学　薬学部, 8.北里大学　医学部医療安全・管理学研究部門)

[P-7-3]食事中の誤嚥窒息事故の件数削減への取り組み ～食事形態カンファレンスの導入～

^○小川 夏紀, 菱木 美和子
(成田赤十字病院)

[P-7-4]ICU再入室率低減に向けたICU退室後ラウンドの取り組み

^○鞆総 淳子, 岸 美奈子, 内山 昌博
(獨協医科大学埼玉医療センター)

[P-7-5]がん専門病院における安全な造影CT検査実施に向けた取り組み：アナフィラキシーショックに対する緊急時対応能力向上に向けた多職種合同シミュレーション訓練

^○久納 良子, 後藤 志保, 浦辻 大奨, 入江 文香, 内山 朋恵, 多田 多美江, 森 香乃, 鈴木 美穂
(がん研有明病院 看護部)

[P-7-6]外来化学療法室における円滑なアナフィラキシーショック患者対応を目指した取り組み

^○西脇 好乃¹, 井上 裕美¹, 倉地 和代¹, 山本 恵美子¹, 足立 珠美¹, 佐橋 朋代¹, 木下 史緒理², 小松 弘和²
(1.名古屋市立大学病院　看護部, 2.名古屋市立大学病院　臨床腫瘍部)

[P-7-7]他セクションとの連携不足によるインシデントレベル3b以上事例の撲滅

^○盛田 英司¹, 岡田 浩一¹, 足藤 広巳¹, 大野 はるの¹, 矢島 雄介¹, 大橋 直人¹, 栗原 健², 平松 真理子², 長尾 能雅²
(1.埼玉医科大学病院医療安全対策室, 2.名古屋大学医学部付属病院CQSOプロジェクト)